6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdf
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Справочник педиатра по детской эндокринологии: Методическое пособие / Петеркова В. А., Витебская А. В., Геппе Н. А. и др. - М.: Верди, 2016.- 140 с.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Справочник педиатра по детской эндокринологии: Методическое пособие / Петеркова В. А., Витебская А. В., Геппе Н. А. и др. - М.: Верди, 2016.- 140 с.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, сопровождающаяся различной степени нарушениями сознания или протекающая без них и требующая экстренной госпитализации пациента.
•Развитие ДКА при СД1 без лечения смертельно опасно и при отсутствии своевременной помощи быстро приводит к летальному исходу.
•Пациенты нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.
•По современным статистическим данным, в развитых странах смертность от диабетической кетоацидотической комы составляет 0,3-0,7%, в основном в неспециализированных лечебных учреждениях.
•При манифестации сахарного диабета диабетический кетоацидоз развивается в 80% случаев, когда по тем или иным причинам задерживается диагностика болезни либо при уже имеющемся диагнозе откладывают назначение инсулина.
•Особенно быстро диабетический кетоацидоз развивается у детей первых 5 лет жизни.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Факторы
риска
развития
ДКА
У впервые диагностированных пациентов
- более молодой возраст, более поздняя диагностика СД, более низкий социальноэкономический статус и проживание в регионе с низкой распространенностью СД1.
У пациентов с ранее диагностированным СД -дефицит инсулина по разным причинам, ограниченный доступ к медицинским услугам и нераспознанное нарушение подачи инсулина у пациентов, использующих инсулиновую помпу.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Биохимические
критерии
диагностики ДКА:
•Гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 11 ммоль /л)
•рН <7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки <18 ммоль
/л
•Кетонемия (бета-гидроксибуйрат в крови ≥3 ммоль /л) или умеренная или значительная кетонурия (≥2+).
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Тяжесть ДКА определяется по степени ацидоза:
•- Легкий: pH < 7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки < 18 ммоль/л;
•- Умеренный: pH < 7,2 в венозной крови, бикарбонат сыворотки < 10 ммоль/л:
•- Тяжелый: pH < 7,1 в венозной крови, бикарбонат сыворотки < 5 ммоль/л.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Клинические признаки ДКА включают в себя:
•обезвоживание,
•тахикардию,
•тахипноэ,
•глубокое вздыхание,
•запах ацетона в выдыхаемом воздухе,
•тошноту и/или рвоту,
•боль в животе,
•ухудшение зрения,
•спутанность сознания,
•сонливость,
•прогрессирующее снижение уровня сознания и, в конечном итоге, кому.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для диабетического кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы характерно
постепенное, но прогрессирующее, лавинообразное нарастание метаболических нарушений и клинических симптомов, при этом можно выделить три последовательно развивающихся и сменяющих друг друга стадии.
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания — от сонливости, заторможенности до комы.
Часто — абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) — боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Лечение ДКА проводят в зависимости от тяжести состояния:
•При легкой степени ДКА и минимальных признаках дегидратации (отсутствия выраженных изменений со стороны электролитов крови) назначают обильное питье и подкожное введение инсулина до нормализации гликемии.
•При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания:
•- Болюсно вводится 0,9% раствор NaCl из расчета 10 - 20 мл/кг. В последующем для восполнения предполагаемого дефицита и физиологической потребности проводится инфузионная терапия 0,45 - 0,9% раствором NaCl или сбалансированным солевым раствором до исчезновения симптомов обезвоживания.
•- При уровне калия в крови менее 5,3 ммоль/л к раствору добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. Проводится мониторирование электрокардиографических данных до нормализации Т-волн, измерение (контроль) артериального давления на периферических артериях.
•- Внутривенно вводится инсулин короткого действия или аналог человеческого инсулина ультракороткого действия из расчета 0,05 - 0,1 Ед/кг/час.
•- При гликемии менее 17 ммоль/л или при снижении гликемии более чем на 5 ммоль/л в час к инфузионной терапии добавляют 5% раствор декстрозы.
•- Может потребоваться использование 10% или даже 12,5% раствора декстрозы для предотвращения гипогликемии при продолжении инфузии инсулина с целью коррекции метаболического ацидоза. Такие концентрации глюкозы часто необходимы для предотвращения гипогликемии при инфузии инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч.
•- Обязательно ежечасное исследование уровня глюкозы в крови, определение объема мочи с целью контроля за введенной и выделенной жидкостью, ежечасный контроль неврологического статуса, контроль каждые 2 часа за уровнем электролитов, обнаружение кетоновых тел в моче или крови, мониторирование электрокардиографических данных.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.
Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая кетоацидотическая кома
Цели лечения
•коррекция обезвоживания, ацидоза и кетоза, постепенном восстановление гиперосмоляльности и гликемии до близкого к нормальному уровню, мониторинге и лечении осложнений ДКА, а также в выявление и лечение сопутствующей патологии.
Лечение
•Рекомендуется госпитализировать пациентов с СД1 в
специализированные стационары, где есть возможность оценки и мониторинга витальных и лабораторных показателей, неврологического статуса с целью лечения ДКА
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (утв. Минздравом России), 2025г.