6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdf
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
•Проверить наличие пульса и дыхания.
•При отсутствии пульса и дыхания у ребенка незамедлительно приступить к СЛР.
•При наличии адекватного спонтанного дыхания придать ребенку восстановительное положение.
•При неритмичном и неадекватном самостоятельном дыхании выполнить тройной прием Сафара (Действия: А. Восстановление проходимости В. Запрокидывание головы С. Открытие рта и выдвижение нижней челюсти).
•При патологических типах дыхания обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной прием Сафара) и начать ИВЛ методом рот в рот и рот в нос.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
•Глубокая степень утраты сознания (сопор, кома).
•Подозрение на отравление ЛС, особенно если ребенок старше 12 лет.
•Транспортировка больного в положении лежа с приподнятым головным концом на 30°. Готовность к проведению мероприятий СЛР.
Скорая медицинская помощь [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018
восстановительное положение
Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses – 2nd ed. WHO 2014г
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
•поддержании жизненно важных функций
•специфическое лечении в зависимости от природы комы.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
•экстренная госпитализация в реанимационное отделение многопрофильного стационара или в специализированные отделения в зависимости от характера комы (нейрохирургическое, токсикологическое, нейрореанимационное, нейрососудистое, эндокринологическое отделения);
•обеспечение проходимости дыхательных путей;
•удаление инородных предметов из полости рта, освобождение от рвотных масс;
•введение воздуховода;
•ингаляция увлажненного кислорода;
•мониторинг гликемии;
•обеспечение венозного доступа (или внутрикостного доступа);
•проведение экстренной интенсивной терапии (продолжать во время транспортировки в машине СМП) как при угрожающих жизни нарушениях - СЛР, противошоковые мероприятия, купирование судорожного синдрома и т. д.
Примечание. Учитывая трудность диагностики варианта комы на догоспитальном этапе, не всегда показано увеличивать объем лечебных мероприятий, так как многие препараты могут значительно изменить первичные клинические проявления комы.
Мероприятия неотложной медицинской помощи при коме неясной этиологии (1)
•Нельзя переносить больного, поднимать голову и сажать.
•Не следует менять положение тела при вероятном повреждении позвоночника!
•Больному необходимо повернуть голову, удалить остатки пищи изо рта, а при отсутствии данных о травме — придать устойчивое положение на боку (вполоборота).
•Не допускаются мероприятия, влияющие на температуру тела (нельзя обрызгивать больного водой, класть грелки к ногам, лед на голову и т.д.), не следует поить пациента или проверять, может ли он глотать.
•Нельзя давать нюхать раствор аммиака (нашатырный спирт).
•При ЧД у детей менее 10 в минуту резко повышается риск остановки дыхания, при ЧД более 40 в минуту состояние оценивают как тяжелое, более 50 (60 в раннем возрасте) в минуту — как критическое.
•На догоспитальном этапе при коме II–III степеней, осложненной недостаточностью кровообращения, необходимые неотложные мероприятия имеют определенную последовательность: после кратковременной гипероксигенации 100% кислородом проводят интубацию трахеи с предварительной премедикацией атропином в дозе 20 мкг/кг внутривенно в целях предотвращения рефлекторной остановки сердца в связи с раздражением блуждающего нерва.
•Для обеспечения вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ применяют 50% кислород.
•Не следует забывать о возможной травме шейного отдела позвоночника, в связи с чем необходима его иммобилизация.
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Мероприятия неотложной медицинской помощи при коме неясной этиологии (2)
•Затем вводят зонд в желудок для отсасывания содержимого с оставлением для его декомпрессии.
•Далее проводится инфузия сбалансированных полиионных растворов, декстрана в дозе 10 мл/кг со скоростью, обеспечивающей поддержание уровня САД более 80 мм рт.ст. у старших детей, а при ЧМТ — для поддержания перфузии головного мозга на 10 мм рт.ст. выше нижней границы возрастной нормы.
•В том случае, если не проведена защита дыхательных путей (интубация трахеи), пациенту в коме, сопровождаемой рвотой, при транспортировке придается положение на боку (вполоборота).
•Следует иметь в виду, что введение зонда в желудок для его декомпрессии у ребенка в коме с сохраненными рефлексами возможно только после интубации трахеи, поскольку в данном случае аспирация желудочного содержимого в связи со рвотой неизбежна.
•Из метаболических нарушений при коме наиболее важно устранение гипогликемии, особенно при нарушениях терапии сахарного диабета, так как это состояние быстрее приводит к необратимым поражениям метаболизма нейронов и к фатальному исходу. Детям с подозрением на гипогликемию вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2 мл/кг (до 0,5 г/кг). В старшем школьном возрасте применяют 40% или 50% раствор декстрозы из расчета 1–2 мл/кг.
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Мероприятия неотложной медицинской помощи при коме неясной этиологии (3)
•Следует помнить о возможности развития при алкогольной, алиментарнодистрофической, а также гипогликемической коме у детей и подростков острой
энцефалопатии Вернике, характерными признаками которой являются двусторонняя офтальмоплегия, атаксия, психические изменения, артериальная гипотензия, тахикардия, склонность к ортостатическому коллапсу, что обусловлено острым нарушением обмена тиамина, приводящим к дегенеративно-некротическим поражениям в ядрах глазодвигательного нерва, мозжечка, таламуса и гипоталамуса.
•Для профилактики энцефалопатии Вернике необходимо введение 50–100 мг тиамина внутривенно или внутримышечно, лучше до инфузии растворов декстрозы, способствующей развитию этого осложнения, из-за исчерпывания остающихся резервов тиамина в организме либо вместе с ней.
•В течение первых суток у подростков при данном состоянии применяют до 1000 мг тиамина.
•Обязателен контроль температуры тела и диуреза (возможность разрыва мочевого пузыря!).
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Мероприятия неотложной медицинской помощи при коме неясной этиологии (4)
•Для защиты нейронов головного мозга у взрослых и подростков в коме применяют антиоксиданты, такие как метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин (Семакс), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол), метилэтилпиридинол (Эмоксипин), а также аскорбиновую кислоту.
•Пациентам также показано применение антигипоксантов, таких как депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин), и энергопротекторов, таких как меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) и инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин).
•В стационаре для активации рецепции в настоящее время используют центральные холиномиметики, такие как холина альфосцерат (Глиатилин). При неглубоких нарушениях сознания — глицин под язык или за щеку по 1–2 таблетки (0,05–0,1 г) до рассасывания.
•Не рекомендуется использовать у детей в коме средства, активизирующие функции ЦНС, такие как дыхательные аналептики, психостимуляторы.
•Пациенты в коме подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Чрезвычайно важным является определение необходимости консультации и оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре.
•Следует иметь в виду, что восстановление функций головного мозга у детей старше 2 мес при их отсутствии на фоне адекватной терапии в течение 24 мес, кроме случаев передозировки наркотических препаратов или глубокой гипотермии, в мировой практике не регистрировалось. Для детей первых 2 мес жизни вопрос окончательно не решен.
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013)
Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск (дополненный). – М.; 2021
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Справочник педиатра по детской эндокринологии: Методическое пособие / Петеркова В. А., Витебская А. В., Геппе Н. А. и др. - М.: Верди, 2016.- 140 с.
•При выявлении глюкозурии и/или повышенной концентрации глюкозы в крови тактика педиатра зависит от уровня гликемии и наличия клинических проявлений.
•При пограничном уровне гликемии (до 7 ммоль/л натощак и до 11 ммоль/л после еды), когда симптомы гипергликемии отсутствуют, пациент может быть направлен на плановое обследование.
•При более высоких значениях гликемии (выше 7 ммоль/л натощак и/или выше 11 ммоль/л после еды), сопровождающихся клиническими проявлениями, необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.
Справочник педиатра по детской эндокринологии: Методическое пособие / Петеркова В. А., Витебская А. В., Геппе Н. А. и др. - М.: Верди, 2016.- 140 с.