6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdf
Шкала комы Глазго и ее модификация в зависимости от возраста детей (Иова А.С. и соавт., 1999)
Показатель |
Возрастные группы и модификации ШКГ |
ШКГ (дети от 6 до 15 |
Баллы |
||
|
до 1 года |
1-5 лет |
лет) |
|
|
Открывание глаз |
Спонтанное |
Спонтанное |
Спонтанное |
4 |
|
|
На звук |
На звук |
На звук |
3 |
|
|
На боль |
На боль |
На боль |
2 |
|
|
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
1 |
|
Вокализация или |
|
|
|
|
|
Громкий плач |
Отдельные фразы |
Адекватная речь |
5 |
||
словесный ответ |
Тихий плач |
Бормотание |
Отдельные фразы |
4 |
|
|
Беззвучный плач |
Крик на боль |
Отдельные слова |
3 |
|
|
Гримаса боли |
Беззвучный плач |
Бормотание |
2 |
|
|
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
Двигательная |
Некоординированные |
Произвольные движения, |
Выполнение команд |
6 |
|
активность или |
действия |
выполнение команд |
|
|
|
реакция в конеч- |
|
|
|
|
|
Двигательное |
Локализация боли |
Локализация боли |
5 |
||
ностях на боль |
|||||
возбуждение |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Отдергивание |
Отдергивание |
Отдергивание |
4 |
|
|
Патологическое сгибание |
Патологическое сгибание |
Патологическое сги- |
3 |
|
|
|
|
бание |
|
|
|
Патологическое разгибание |
Патологическое раз- |
Патологическое раз- |
2 |
|
|
|
гибание |
гибание |
|
|
|
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
Для детей 6-15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов.
Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов; если оценка составляет 8 баллов или ниже, состояние расценивается как тяжелое.
Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов, в связи с чем она используется для определения прогноза (Потапов А.А. и др., 2002).
При
сопоставлении
степени тяжести по ШКГ с состоянием сознания пациента установлено следующее соотношение оценок
(Коновалов А.Н.,
Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др.,
1998):
ясное сознание — 15 баллов;
умеренное оглушение — 13-14 баллов;
глубокое оглушение — 11-12 баллов;
сопор — 8-10 баллов;
умеренная кома — 6-7 баллов;
глубокая кома — 4-5 баллов;
терминальная кома — 3 балла.
Объединенная шкала комы Глазго для пациентов разных возрастов
Ответ |
Взрослый |
Ребенок |
Новорожденный |
Баллы |
Открывание |
Спонтанное |
Спонтанное |
Спонтанное |
4 |
глаз |
На речь |
На речь |
На речь |
3 |
|
На боль |
На боль |
На боль |
2 |
|
Нет |
Нет |
Нет |
1 |
Голос |
Ориентирован |
Ориентирован |
Отвечает |
5 |
|
Спутанное |
Спутанное |
Плач |
4 |
|
Нечеткие слова |
Нечеткие слова |
Плач в ответ на боль |
3 |
|
Звуки |
Звуки |
Стонет в ответ на боль |
2 |
|
Нет |
Нет |
Нет |
1 |
Движение |
Выполняет |
Выполняет |
Спонтанное движение |
6 |
|
Локализует |
Локализует |
Отдергивает при |
5 |
|
|
|
прикосновении |
|
|
Отдергивает |
Отдергивает в ответ |
Отдергивает в ответ на |
4 |
|
|
на боль |
боль |
|
|
Сгибание |
Сгибает в ответ на |
Сгибает в ответ на боль |
3 |
|
|
боль |
|
|
|
Разгибание |
Разгибание в ответ на |
Разгибание в ответ на |
2 |
|
|
боль |
боль |
|
|
Нет |
Нет |
Нет |
1 |
Общее число баллов |
|
|
3-15 |
|
Клиническая характеристика и соответственно оценка степени тяжести ком у детей (Цибулькин Э.К., 1994).
Степень тяжести |
Клиническая картина |
|
|
|
|
|
• характерно положение на спине с приведенными к |
|
|
груди или животу верхними конечностями (положение |
|
|
декортикации), |
|
|
• возможно появление патологического типа дыхания |
|
|
(Чейна-Стокса или Куссмауля)); |
|
|
• окулоцефальный рефлекс при I коме положительный; |
|
Кома I |
• в случае развития судорог они носят преимущественно |
|
клонический характер, |
||
|
||
|
• мышечный тонус существенно не изменен; |
|
|
• существенно не нарушено состояние сердечно- |
|
|
сосудистой системы; |
|
|
• оценка по ШКГ более 8 баллов. |
|
|
|
Клиническая характеристика и соответственно оценка степени тяжести ком у детей (Цибулькин Э.К., 1994).
Степень тяжести |
|
Клиническая картина |
|
|
|
|
• развитие гипорефлексии с потерей реакции на болевое |
|
|
|
раздражение, |
|
• судороги редкие, чаще связаны с нарастанием |
|
|
|
гипоксии, но у детей они начинают приобретать |
|
|
тонико-клонический характер; |
|
• имеется угнетение как симпатического, так и |
|
|
|
парасимпатического отдела вегетативной нервной |
|
|
системы; |
Кома II |
• |
рефлексы с ротоглотки угнетены; |
|
• характерна поза пациента, которую он принимает: ноги |
|
|
|
и руки разогнуты, голова несколько запрокинута, |
|
|
вплоть до опистотонуса (положение децеребрации); |
|
• может наблюдаться быстрое разрешение |
|
|
|
децеребрационной ригидности; |
|
• |
возможны периодические апноэ; |
|
• |
развивается сосудистый коллапс. |
|
|
|
Клиническая характеристика и соответственно оценка степени тяжести ком у детей (Цибулькин Э.К., 1994).
Степень тяжести |
Клиническая картина |
|
|
•мышечный тонус снижен,
•двигательная активность отсутствует,
•ротация глазных яблок исчезает;
•окулоцефальный рефлекс становится отрицательным;
•судороги отсутствуют, а если появляются, то носят тонический характер;
•развивается угнетение дыхания и кровообращения: брадипноэ, брадикардия, АД падает;
•характерна арефлексия, но спинальные рефлексы могут
Кома III |
вызываться, реакция на болевые раздражители отсутствует; |
•в связи с тем что торможение функций ЦНС при коме III развивается на уровне ствола головного мозга, где находятся сосудодвигательный и дыхательный центры, в любой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности;
•быстрое развитие изменений состояния связано с субтенториальным вариантом комы или, в случае распространения дислокационных нарушений при супратенториальной коме, с вклинением вещества головного мозга.
Перечень диагностических процедур, в том числе и на догоспитальном этапе, при острых нарушениях сознания у детей и подростков должен включать
•экстренную оценку ЭКГ,
•определение концентрации гемоглобина,
•уровня гликемии,
•выявление кетонурии,
•исследование наличия психотропных средств в моче
•этанола в слюне с помощью визуальной тест-полоски.
Также необходимо провести
•осмотр глазного дна,
•инфракрасное сканирование головы (Инфраскан 1000) (при клинических данных об отеке головного мозга, повышении ВЧД, наличии внутричерепного кровоизлияния — эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематомы; наличии субарахноидального кровоизлияния, диффузного аксонального повреждения).
•оценку данных специальных методов визуализации очага поражения при первичноцеребральных комах, получаемых с помощью КТ и МРТ.
•мониторинг состояния пациентов с острыми нарушениями сознания с помощью пульсоксиметрии (SpO2) и (желательно) капнографии (-метрии).
Изменения глазного дна при комах с повышением ВЧД включают следующие признаки:
•отек диска нерва;
•нечеткость краев диска;
•расширение вен;
•потеря венозной пульсации;
•кровоизлияния в виде языков пламени;
•относительно сохранное зрение на ранних стадиях нарушения сознания.
Инструментальные методы исследования
•ЭЭГ
•Нейросонография, Эхоэнцефалоскопия
•Спиральная и мультиспиральная КТ
•МРТ
•Ангиография
•Люмбальная пункция
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Алгоритм дифференциальной диагностики при угнетении сознания у детей:
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ДКА - диабетический кетоацидоз
Скорая
медицинская
помощь [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко
, И.П.
Миннуллина. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2018
Типичные клинические признаки при различных комах у детей и подростков
Клинический признак |
Причина и вариант комы |
|
|
Гипертермия |
Инфекционные заболевания (гнойный менингит, гриппозная инфекция, брюшной тиф |
||
|
и др.), соматические бактериальные заболевания (крупозная пневмония и др.), |
||
|
эпилепсия (статус) |
|
|
Цвет кожи |
Желтушность |
Печеночная кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вишневый оттенок |
Отравление угарным газом |
|
|
|
|
|
|
Гиперемия лица |
Апоплексическая кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бледно-серый |
Комы при алиментарной дистрофии, |
|
|
|
онкологических заболеваниях |
|
|
|
|
|
|
Бронзовый цвет |
Кома при адиссоновой болезни |
|
|
|
|
|
Сухость кожи, расчесы |
Диабетическая (гипергликемическая), уремическая комы |
||
Запах аммиака изо |
Уремическая кома |
|
|
рта |
|
|
|
Запах ацетона |
Гипергликемическая кома |
|
|
Мидриаз |
Отравление холинолитиками (атропин, белладонна и др.), угарным газом, |
||
|
алиментарно-дистрофическая кома |
|
|
Миоз |
Диабетическая (гипергликемическая), уремическая комы, комы при отравлении |
||
|
морфином и опиатами |
|
|
Анизокория |
Апоплексическая, травматическая (при внутричерепной гематоме) комы |
||
|
|
|
|
Судорожный синдром |
Эпилептическая, эклампсическая комы |
|
|
Ранняя сухожильная |
Алкогольная, диабетическая комы, сопор, кома I |
|
|
арефлексия |
|
|
|
Брадикардия |
Апоплексическая, травматическая (при внутричерепной гематоме) комы, комы при |
||
|
опухоли мозга, атриовентрикулярной блокаде, при отравлении адреноблокаторами, |
||
|
наперстянкой, при гиперкалиемии |
|
|
|
|
|
|
Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021