6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdf
Уточнение степени тяжести комы, обычно коррелирующей с тяжестью общего состояния, т.е. с состоянием функций жизненно важных органов и систем, проводится при экстренном неврологическом обследовании
Черепные нервы при комах
Рефлексы ствола мозга |
Пары черепных |
Уровень поражения |
|
нервов |
|
Зрачковый на свет |
II, III |
Средний мозг |
Роговичный |
V, VII |
Мост |
Вестибулокохлеарный |
III, VI, VIII |
Мост-средний мозг |
Рвотный |
IX, X |
Продолговатый мозг |
Кашлевой рефлекс при санации |
IX, X |
Продолговатый мозг |
|
|
|
Изменение движения глазных яблок при комах
Характер изменения |
Клиническая интерпретация |
Отклонение глазного яблока кнаружи |
Указывает на очаг повреждения на данной стороне. |
|
Пациент «отворачивается от парализованной конечности». |
|
При поражении одной половины моста мозга вблизи ядра |
|
отводящего нерва взор уклоняется в противоположную |
|
очагу сторону (перекрест проводящих путей) |
Паралич взора вниз (глаза смотрят вверх) |
Может указывать на очаг в диэнцефальной области и |
|
отделах среднего мозга |
Паралич взора вверх (глаза смотрят вниз) |
Может указывать на очаг поражения в покрышке |
|
среднего мозга |
Плавающие движения глазных яблок в |
Указывает на раздражение обеих лобных долей |
вертикальном направлении |
|
Исчезновение плавающих движений |
Свидетельствует об угнетении стволовых функций |
глазных яблок |
|
ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ
•при легкой коме у детей наблюдаются узкие 2-3 мм зрачки с активной реакцией на свет;
•при коме, вызванной отравлением барбитуратами или опиатами, зрачки точечные с ослабленной реакцией на свет;
•при наличии поражения на уровне среднего мозга зрачки средних размеров 4-5 мм,
без реакции на свет;
•гипоксические повреждения ствола мозга характеризуются широкими,
фиксированными зрачками, без реакции на свет.
•при комах, обусловленных очаговыми поражениями в области гипоталамуса,
отмечается сужение зрачка на стороне поражения с птозом и ангидрозом половины туловища (синдром Горнера центрального происхождения);
•при двустороннем поражении в диэнцефальной области зрачки преимущественно узкие, а реакция на свет сохраняется; характерна поза больного и кратковременное повышение мышечного тонуса, сменяющееся его снижением - горметония по С.Н.
Давиденкову.
•если зрачок расширен с одной стороны и реакция на свет снижена, это может быть
признаком начинающегося смещения ствола при вклинении височных отделов мозга.
•при комах вследствие очаговых поражений моста мозга выявляются точечные зрачки, но их реакция на свет сохраняется, хотя трудно выявляема.
•при комах, обусловленных очаговыми поражениями латеральных отделов продолговатого мозга, а также вентролатеральных отделов спинного мозга, на шейном уровне может наблюдаться невыраженный синдром Горнера (сужение зрачка
на стороне поражения с птозом и ангидрозом половины туловища).
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
ПОЗОТОНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
•Декортикационная ригидность проявляется сгибательными реакциями в руках и разгибательными - в туловище и ногах.
•Двусторонняя декортикационная ригидность обычно является следствием поражения полушарий мозга, главным образом их лобных долей и оральных отделов мозгового ствола у больных, находящихся в состоянии сопора или комы.
ПОЗОТОНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
•Децеребрационная ригидность (экстензорная ригидность, горметония) - руки резко вытянуты, приведены к туловищу и максимально пронированы, кисти и их пальцы согнуты, за исключением больших пальцев, которые находятся в состоянии отведения; ноги также вытянуты и ротированы внутрь; стопы при этом находятся в положении подошвенного сгибания.
•Децеребрационную ригидность считают следствием разобщения функций
большого мозга и мозгового ствола, чаще проявляющегося на уровне орального отдела среднего мозга.
•Децеребрационная ригидность может быть обусловлена сдавлением ствола мозга на уровне отверстия мозжечкового намета.
Окулоцефальный рефлекс
•При поражении больших полушарий головного мозга появляется эффект «кукольных глаз», или положительный окулоцефальный рефлекс.
•Рефлекс вызывается поворотом головы у лежащего пациента, и создается впечатление, что глазные яблоки отстают от движения головы, это отражает торможение ЦНС при поражении полушарий головного мозга (кома I).
•В норме у пациента в сознании есть установочный нистагм и содружественное движение.
•При эффекте «кукольных глаз», несмотря на движение головы в какую-либо сторону, создается впечатление, что взор фиксирован по средней линии.
•Раньше эффект «кукольных глаз» у пациентов в коме ассоциировали с поражением ствола мозга, но в настоящее время от такой трактовки отказались.
•Данный феномен чаще выявляют при интоксикационных и метаболических нарушениях и связывают с разрывом и дезинтеграцией лобно-мостовых путей.
•Окулоцефальный рефлекс аналогичен окуловестибулярному рефлексу, но менее чувствительный.
•Отрицательный окулоцефальный рефлекс (отсутствие эффекта «кукольных глаз») выявляется у пациента в сознании и при поражении ствола мозга. При этом отмечается совместное движение глазных яблок в сторону поворота головы.
•Следует иметь в виду, что при одностороннем поражении отводящего нерва будет наблюдаться асимметрия этого рефлекса, а у новорожденных в первые сутки жизни он является физиологическим.
•У детей окулоцефалический рефлекс нельзя исследовать при возможном повреждении шейного отдела позвоночника, так как для этого необходимо поворачивать голову пациента в разные стороны.
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Окуловестибулярный рефлекс
•Его проверяют следующим образом: при введении через мягкий катетер ледяной воды в слуховой проход у ребенка
без поражения головного мозга с приподнятой на 30° головой появляется нистагм с быстрым компонентом, направленным в сторону, противоположную стимулу.
•При двусторонней дисфункции мозговых полушарий
отмечается поворот к источнику раздражения.
•При поражении ствола головного мозга наблюдается дивергирующее косоглазие или отсутствие реакции
(поражение ядра глазодвигательного нерва и медиального продольного пучка), что считается плохим прогностическим признаком.
•Окуловестибулярный рефлекс становится отрицательным при коме III степени тяжести.
Неотложная педиатрия : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025.
Клинические проявления травмы шейного отдела позвоночника
•При осмотре обращают внимание на положение головы и шеи
(при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяют патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперёд или в сторону), определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи.
•Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - "симптом ступеньки".
•Симптомы острого нарушения жизненно важных функций -
свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга и проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отёка спинного мозга.
Военно-полевая хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Клинические проявления травмы шейного отдела позвоночника
•Нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;
•Парезы/параличи;
•Признаки шока.
•Признаки поперечного повреждения спинного мозга.
Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.
Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.
В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
Снижение АД.
•Признаки спинального шока: бледность кожных покровов,
тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.
Руководство по скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.