6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026

Основные причины нарушений сознания у детей (Цыбулькин Э.К., 1994)

Патогенез

•Патофизиологические основы комы:

либо механическая деструкция жизненно важных участков ствола мозга или коры больших полушарий (органическая кома)

либо глобальное нарушение обменных процессов в мозге (метаболическая кома).

•Кома метаболического происхождения может возникать вследствие прекращения доставки энергетических веществ (гипоксия, ишемия, гипогликемия) или при повреждении нейрофизиологических реакций нейрональных мембран (лекарственная или алкогольная интоксикация, эпилепсия или острая ЧМТ).

•Коматозное состояние — результат возникновения у больного острой церебральной недостаточности, т.е. нарушение кровообращения в головном мозге, сопровождаемое гипоксемией клеток, их энергетической недостаточностью.

•Снабжение нервной ткани кислородом и питательными субстратами осуществляется благодаря непрерывному кровотоку, интенсивность которого поддерживается на определенном уровне с помощью регулирующего действия холинергических и адренергических рецепторов, нейрохимических и других механизмов.

•Важное условие нормальной функции головного мозга — постоянство ВЧД, при его повышении кровоснабжение головного мозга уменьшается.

•Нарушение кровообращения в головном мозге, характерное для всех коматозных состояний,

проявляется в виде стаза, изменений эндотелия сосудов, их тонуса, увеличения проницаемости стенок, периваскулярного и перицеллюлярного отека, диапедезных мелких геморрагии и периваскулярных кровоизлияний, накопления различных метаболитов, токсичных для клеток и приводящих к их разрушению.

•Гипоксия, тканевый ацидоз, замедление церебрального кровотока, затруднение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов приводят к увеличению содержания воды в тканях головного мозга и к развитию его отека, на фоне которого усугубляются все исходные нарушения.

Клинически значимые характеристики варианта комы

Обследование больного (1)

При оценке больного с угнетением сознания необходимо обратить внимание на следующие особенности анамнеза:

•возраст ребенка (в подростковом возрасте следует исключить употребление наркотических и психотропных ЛС);

•есть ли анамнез предшествующей травмы (особенно ЧМТ);

•есть ли анамнез предшествующего острого или хронического заболевания (острые респираторные инфекции, заболевания ЦНС, артериальная гипертензия, СД);

•принимал ли больной какие-либо ЛС [например, ацетилсалициловая кислота (аспирин)];

•есть ли в анамнезе эпилепсия или судороги любого генеза;

•страдает ли кто-нибудь из членов семьи эпилепсией или другими наследственными заболеваниями;

•есть ли у больного психиатрическое заболевание, по поводу которого он принимает психотропные препараты;

•были ли контакты с токсическим веществом из внешней среды (спрей или химические соединения);

•на фоне чего и как быстро возникло угнетение сознания, особенности развития заболевания;

•были ли какие-то непосредственные признаки, предшествующие коме (аура или судороги);

•предшествовала ли коме головная боль, рвота и др.;

•имело ли место пребывание в условиях высокой внешней температуры.

Обследование больного (2)

Объективное обследование

•Оценка уровня сознания, реакции на речь и внешние раздражители.

•Оценка витальных функций (наличие признаков дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения).

•Полное исследование неврологического статуса, включая осмотр глазного дна.

•Осмотр ротовой полости (наличие ожогов в случае отравления через рот; прикусов языка при судорожном приступе).

•Следы от инъекций в локтевых ямках и паховых складках, между пальцами на стопах и кистях.

•Запах выдыхаемого воздуха.

•Характеристика дыхания (периодическое, типа Чейна-Стокса).

•Признаки кровотечения и/или травмы.

•Признаки недержания мочи и стула.

•Признаки инфекционного процесса.