6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdfРОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ Заведующий кафедрой
Заслуженный врач Российской Федерации, д. м. н., профессор Сависько А. А.
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
2026
Основная информация
Сознание — результат интегрированной деятельности всего мозга, поэтому спектр изменений и нарушений от нормального состояния сознания до его отсутствия чрезвычайно широк и зависит в значительной степени от точки приложения повреждающего фактора
Нормальное (ясное) сознание — адекватное восприятие окружающего мира и собственного «я» (полное ориентирование в пространстве, во времени, в собственной личности), способность к продуктивному взаимодействию с окружающим миром и в познавательной деятельности
Отсутствие сознания (кома) — остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей : учебник/ под ред. С. М. Степаненко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016
Классификация нарушений сознания 1
|
— при незначительном снижении уровня бодрствования снижаются и |
|
Затемнение |
искажаются восприятие и оценка окружающего. |
|
Возможны возбуждение, бред, галлюцинации, различные аффекты, в связи с |
||
сознания |
||
чем больной может совершать неадекватные действия. |
||
|
||
|
Характерно для интоксикаций и психозов. |
|
|
|
|
|
— нарушение последовательности и замедление всех мыслительных процессов, |
|
Спутанность |
памяти, внимания. |
|
Характерна дезориентация на месте, во времени, личности. |
||
сознания |
||
Может быть следствием интоксикации, внутричерепной гипертензии. |
||
|
||
|
|
|
|
— резко ограничены или полностью отсутствуют восприятие и осознание |
|
Сумеречное |
окружающей действительности, но больной в состоянии совершать ряд |
|
неосознаваемых последовательных привычных действий. |
||
сознание |
||
Типичный пример — эпилептический припадок в виде сложных автоматизмов. |
||
|
||
|
|
|
|
— острое нарушение сознания, проявляющееся прежде всего возбуждением, |
|
|
дезориентацией в окружающем и нарушением восприятия сенсорных стимулов, |
|
Делирий |
сноподобными галлюцинациями, во время которых больной абсолютно |
|
недоступен к контакту. Продолжительность — 4—7 сут. |
||
|
||
|
Возникает при экзогенных и эндогенных интоксикациях, при тяжелой черепно- |
|
|
мозговой травме в стадии выхода из коматозного состояния |
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей : учебник/ под ред. С. М. Степаненко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016
Классификация нарушений сознания 2
|
— наиболее легкая степень нарушения сознания, которая проявляется |
|
Оглушение |
в виде повышенной сонливости, хотя при действии внешних |
|
раздражителей ребенок может быть разбужен, ответить на несложные |
||
(сомноленция) (от |
||
вопросы, выполнить какие-либо действия, но потом опять засыпает. |
||
лат. somnolentus |
||
Возможны дезориентированность в пространстве, на месте и во |
||
— СОНЛИВЫЙ) |
времени, неадекватное поведение. |
|
|
||
|
|
|
Сопор (ступор) (от |
— глубокое угнетение сознания, при котором ребенок постоянно спит и |
|
абсолютно безучастен к окружающему, разбудить могут только |
||
лат. sopor — |
||
сильные звуковые, слуховые или болевые раздражители. |
||
оцепенение, |
||
Ребенок не выполняет никаких команд, на вопросы не отвечает. |
||
вялость, от лат. |
||
Рефлексы сохранены. |
||
stupor — |
||
Ступор - в англоязычной литературе понятие, практически аналогичное сопору. В |
||
оцепенение, |
отечественной практике термин обычно используют для обозначения психогенной |
|
оглушенность) |
ареактивности, встречающейся как элемент сложного симптомокомплекса при |
|
кататонии (кататонический ступор). |
||
|
||
|
|
|
Кома (от греч. |
— состояние, характеризующееся отсутствием сознания, нарушением |
|
двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций. Это |
||
coma — глубокий |
||
состояние, при котором пробуждение ребенка невозможно. |
||
сон) |
||
|
||
|
|
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей : учебник/ под ред. С. М. Степаненко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ 1
•Формируются в исходе острых расстройств.
•Вегетативное состояние (вегетативный статус, бодрствующая кома, апаллический синдром) — состояние, характеризующееся относительной сохранностью стволовых функций при полном отсутствии признаков функционирования больших полушарий.
У больного с открытыми глазами не фиксируется взгляд и отмечается чередование бодрствования и сна без признаков сознания. В основе его лежит тотальное и порой необратимое расстройство функций коры (плаща — лат. pallium) головного мозга.
При этом такая цикличность нерегулярна во времени и может наступить в любое время суток.
В фазе бодрствования глаза открыты, однако фиксация взора, его внимание, т.е. контакт со взглядом, слежение за объектом, отсутствуют.
Полностью утрачены функции выполнения команд и познавательные функции.
Реакция зрачков на свет сохранена, движения глаз не координированы,
выражен феномен кукольных глаз.
Больные практически полностью парализованы, выражены спастические параличи, высокие периостальные и сухожильные рефлексы, а также патологические знаки, рефлексы орального автоматизма.
Апаллический синдром может перейти в стадию акинетического мутизма.
Хронические нарушения сознания 2
•Акинетический мутизм — состояние довольно высокого уровня бодрствования с сохранностью стволовых функций, элементами контакта с внешним миром (реакция пробуждения, смена сна и бодрствования, фиксация взора, слежение за предметом), отсутствием двигательной и речевой активности как спонтанной, так и в ответ на стимул.
•Синдром изоляции — полное отсутствие произвольной двигательной активности, за исключением движения глаз в вертикальном направлении и мигания. Эти движения обеспечивают контакт с больным. Этот синдром необходимо знать, так как это состояние нередко
путают с комой или акинетическим мутизмом.
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей : учебник/ под ред. С. М. Степаненко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016
Смерть мозга
— состояние, при котором все функции мозга утрачены.
• Неврологическое обследование констатирует полное прекращение функций полушария и ствола мозга.
• Стойко отсутствуют сознание и дыхание, которое поддерживается с помощью ИВЛ.
• Все спонтанные движения и в ответ на болевые и другие раздражители отсутствуют.
• Зрачки расширены (более 5—6 мм), не реагируют на яркий свет.
• Глазные яблоки неподвижны и находятся в среднем положении.
• Не вызываются окуловестибулярные, окулоцефалические, ларингофарингеальные рефлексы, нет реакции на смещение эндотрахеальной трубки.
• Мышечная атония.
• Полностью отсутствуют признаки декортикации и децеребрации.
• ЭЭГ регистрирует плоскую линию.
• Имеется тенденция к гипотермии.
• Решающий признак гибели ствола мозга — полное прекращение
собственного дыхания.
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия у детей : учебник/ под ред. С. М. Степаненко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016
Для верификации используют тест апноэтической оксигенации.
Для этого выполняют стандартную манипуляцию.
•ИВЛ 100% кислородом в течение 1 ч.
•Аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную трубку подают кислород со скоростью 6—8 л/мин (для взрослых).
•Берут артериальную кровь через катетер, введенный в бедренную артерию, для определения РаО2 и РаСО2 через небольшие промежутки времени до достижения РаСО2 в пределах 60-80 мм рт.ст.
При выполнении апнойного теста отсутствие дыхания сопровождается накоплением эндогенной СО2, которая, как известно, является сильнейшим стимулом дыхательного центра.
•Если дыхательный центр сохранен, появляются дыхательные движения. В условиях смерти мозга дыхательные движения при сверхпороговых значениях РаСО2 отсутствуют.
•Подтверждают диагноз смерти мозга ангиографией церебральных сосудов.
•Решающий фактор для констатации смерти мозга — сочетание прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
•Постановка диагноза «смерть мозга» дает право медицинскому персоналу на прекращение или отказ от реанимационных мероприятий.
Этиология коматозных состояний у детей (1)
Расстройства сознания в зависимости от патогенетических причин, их вызывающих, можно разделить на следующие.
•Органические (врожденные аномалии развития головного мозга, внутричерепные кровоизлияния различной этиологии, ЧМТ, абсцессы и опухоли мозга, менингит и энцефалит).
•Метаболические (печеночная и почечная недостаточность, эндокринная патология, тяжелая витаминная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, КОС). Гипоксия мозга (гемическая, аноксическая, ишемическая). Гипоили гипертермия. Экзогенная или эндогенная интоксикация.
•Психогенные (не характерны для детского возраста).
Этиология коматозных состояний у детей (2)
Возможны следующие причины развития коматозных состояний в зависимости от возраста детей.
•У новорожденных — родовая травма, синдром дыхательных расстройств, пневмония, сепсис, метаболические нарушения, кровоизлияния в мозг.
•У детей грудного возраста — инфекционные болезни,
воспалительные заболевания мозга и его оболочек (энцефалит, менингит), нарушения водно-электролитного обмена в связи с токсикозом или развитием других угрожающих жизни синдромов (дыхательная и сердечнососудистая недостаточность), экзогенные отравления, термические воздействия, метаболические расстройства.
•У детей старшего возраста — тяжелые инфекции, ЧМТ, ОГМ,
токсико-инфекционные заболевания, экзогенные отравления, тяжелые поражения печени, почек, эндокринная патология.