6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

8.Системная красная волчанка. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

Дифференциальный диагноз. Лечение.

СКВ – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, приводящих к гиперпродукции широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра, что

вызывает иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.

СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; около 90% всех заболевших составляют женщины. Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения, дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни

Классификация системной красной волчанки:

По вариантам течения:

-острое

-подострое

-хроническое.

По степени активности:

1.– минимальная

2.– умеренная

3.– высокая.

Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием мультиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет поставить диагноз на ранней стадии заболевания.

При подостром течении наблюдается волнообразность течения симптомов (лихорадки,

артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодическим возникновением обострений.

Типичная полисиндромная картина появляется через 2–3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит (РА),

реактивный артрит (РеА), системные болезни соединительной ткани), кожными и другими заболеваниями.

При хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений

(дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно,

незначительная протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Пациенты с подобными моно– или олигосимптомами, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и др. и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. При хроническом

моносимптомном течении окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе наблюдения.

Большое значение для установления диагноза СКВ имеют возраст начала заболевания

(молодые пациенты), женский пол, четкая связь с провоцирующими факторами (инсоляция,

беременность и роды).

Одним из наиболее важных с диагностической точки зрения является поражение кожи,

которое встречается у 55–90% больных. Кожные проявления включают эритему в виде

«бабочки», подострую кожную красную волчанку, дискоидные элементы, алопецию,

панникулит, диффузную ладонную эритему, эритему околоногтевых валиков, сетчатое ливедо и другие. Повышенная чувствительность к солнцу, появление сыпи на открытых участках тела после инсоляции (фотосенсибилизация) присуща 30–60% больных.

Поражение слизистых оболочек выявляется у 7–40% больных, обычно в период обострения заболевания. Изменения затрагивают главным образом слизистые полости рта и носа в виде эритематозных участков с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой полости рта (энантема), умеренно болезненных язв (афтозный стоматит).

Артриты и артралгии наблюдаются у 80–90% больных в различные периоды болезни;

примерно у половины поражение суставов является первым признаком заболевания.

Наиболее часто вовлекаются мелкие суставы кистей, реже поражение затрагивает лучезапястные, локтевые, коленные и другие суставы. Артриты в основном возникают на фоне активности СКВ, носят симметричный характер, характеризуются рецидивирующим течением. Боль и скованность наблюдаются значительно чаще, чем объективные признаки поражения суставов. Утренняя скованность непродолжительна и наряду с воспалительными изменениями быстро регрессирует на фоне противовоспалительной терапии. Деформация суставов развивается относительно редко (приблизительно в 10% случаев), частота эрозивных артритов составляет около 4–6%.

Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц,

мышечная слабость, атрофия) встречается в период обострения заболевания, однако не является специфичным. В ряде случаев поражение мышц при СКВ практически не отличается от такового при классических идиопатических воспалительных миопатиях.

Имеются данные о нередком (до 30%) развитии синдрома фибромиалгииПоражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц, мышечная

слабость, атрофия) встречается в период обострения заболевания, однако не является специфичным. В ряде случаев поражение мышц при СКВ практически не отличается от такового при классических идиопатических воспалительных миопатиях. Имеются данные о нередком (до 30%) развитии синдрома фибромиалгии.

Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ,

при этом в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Плевриты диагностируются у 40–60% больных, как правило, в сочетании с другими проявлениями, но могут встречаться и изолированно в дебюте заболевания.

Патология сердечно–сосудистой системы представлена в первую очередь перикардитом (25–50% случаев), при частом рецидивировании которого развиваются массивные спайки. Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности. Поражение эндокарда выявляется довольно часто благодаря современным инструментальным методам диагностики; преимущественно изменения затрагивают митральный клапан, реже – аортальный и трикуспидальный.

Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 35–90% больных. У

подавляющего большинства волчаночный нефрит развивается в течение первых 5 лет от начала заболевания, у 3–10% больных поражение почек может быть первым проявлением СКВ. В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют несколько вариантов волчаночного нефрита: активные формы (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом (или субклиническая протеинурия). Острые и активные формы нефрита развиваются в молодом возрасте,

старшему возрасту свойственно более спокойное течение. Диагностические трудности вызывают больные с поражением почек без иммунологических и морфологических признаков СКВ в первые годы заболевания.

Наиболее частым вариантом цереброваскулярных нарушений являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) в каротидном (джексоновские эпилептические припадки,

пирамидные симптомы, нарушения речи) и/или вертебро–базилярном (головокружения,

нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейнах.

Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20–50% больных, обычно в период обострения,

но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ.

Психические, нервно–психические и поведенческие проблемы свойственны 10–80%

больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30–50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы развиваются на фоне основного заболевания, обычно полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.

У больных СКВ, особенно на фоне активности заболевания, регистрируются гемолитическая анемия (7–15%), лейкопения (обычно лимфопения) (50–80%),

тромбоцитопения (15–20%). Высокая СОЭ часто встречается при СКВ.

Большое значение придается выявлению антител к двуспиральной ДНК, высокие титры которых являются критерием диагноза и отражением активности СКВ.

Практически у всех больных (95%) выявляются антинуклеарные антитела (АНА).

При наличии типичных клинических признаков заболевания титры антинуклеарного фактора (АНФ) не столь важны. В то же время пациенты, имеющие высокие титры АНФ, в

отсутствие достоверных клинических проявлений СКВ нуждаются в более тщательном обследовании. Высокоспецифичные антитела к Sm–антигену, однако они встречаются только у 10–30% больных. Для активной СКВ характерно снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4). У части больных выявляются криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы, а также ревматоидный фактор в невысоких титрах. В 20–70% случаев обнаруживаются лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС) антитела к кардиолипинам,

положительный волчаночный антикоагулянт.

Диагноз устанавливают на основании клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев Американской коллегии ревматологов.

Медикаментозное лечение СКВ:

НПВС: в стандартных терапевтических дозах применяют для лечения мышечно-

склелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозтита.

Гидроксихлорохил назначают при поражении кожи, суставов, он снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.

Глюкокортикоиды: При неэффективности НПВС больным с низкой активностью процесса назначают небольшие дозы гормонов (преднизолон до 10 мг в сутки). У больных с умеренной активностью доза составляет 20-40 мг в течение 2-4 недель до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей.При лечении тяжёлых клинических форм с наличием гломерулонефрита,

тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы гормонов и цитостатические препараты. Абсолютные показания к назначению высоких доз глюкортикоидов – высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствии лечения быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов.

Циклофосфамид: препарат выбора при волчаночном нефрите и поражении ЦНС.

Азатиоприн следует назначать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к гормонам формах аутоиммунной анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи.

9.Системная склеродермия. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

Дифференциальный диагноз. Лечение.

ССД, или системный склероз — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов

(легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующей микроангиопатии.

Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины; у детей и у взрослых старше

45 лет преобладание женского пола менее выражено. Заболевание чаше диагностируется в возрасте 30—50 лет, однако его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду.

Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности к ССД. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных

антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA-A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях, что, по современным данным, может быть связано с хромосомным дефектом теломер. Среди различных групп вирусов обращено внимание на цитомегаловирусную инфекцию как возможный триггер васкулопатии при ССД и других аутоиммунных болезнях. Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции,

взаимодействующие на уровне основных клеточных (иммунокомпетентные клетки— фибробласты—эндотелий—клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.).

Клиническая картина ССД отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализованных,

быстропрогрессирующих и фатальных. ССД развивается чаще исподволь: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, артралгии или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и подлежащих тканей, позднее выявляется патология внутренних органов. Заболевание может начинаться с прогрессирующего генерализованного поражения кожи (плотный отек, индукция) и/или висцеральных поражений, которые в дальнейшем могут доминировать в картине ССД.

Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик, наблюдается у превалирующего большинства больных и является одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Типичные склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях,

нередко сочетаются с сосудистой патологией и трофическими нарушениями (изъязвления,

гнойники, деформация ногтей, облысение). Характерна маскообразность лица,

первоначально за счет плотного отека, а затем индурации и частичной атрофии тканей:

отмечаются кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи. При хроническом течении нередки телеангиэктазии, которые локализуются преимущественно на лице, слизистой губ, иногда языка и твердого неба, на груди, спине, конечностях.

Склеродактилия — уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур является характерным признаком заболевания, позволяющим наряду с маскообразностью поставить диагноз уже при первом

взгляде на больного. Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные изменения по типу плотного отека, особенно пальцев кисти, приобретающих

«сосискообразный» вид. При быстропрогрессирующей ССД развивается практически тотальное поражение кожи, включая кожу туловища и конечностей; характерно преобладание индуративных изменений. Нередко при ССД наблюдаются очаговая или диффузная гиперпигментация кожных покровов наряду с участками гиперпигментации, а

также повышенная сухость кожи, явления гиперкератоза и трофические нарушения

(изменения ногтей, выпадение волос и др.). У отдельных больных ССД, чаше с ювенильной формой заболевания, отмечается очаговое поражение кожи по типу ограниченной склеродермии. У некоторых больных наблюдается развитие синдрома Шегрена.

Синдром Рейно — одно из наиболее частых (95%), нередко первоначальных и генерализованных проявлений ССД. У больных ССД вазоспастические нарушения распространяются на кисти, стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается и в области губ, нижней части лица, кончика языка; синдром Рейно лежит в основе мигренеобразных болей в голове. Наблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нарушений в легких, сердце, почках и др. При прогрессировании синдрома Рейно развиваются сосудисто-трофические изменения и ишемические некрозы

(дигитальные, висцеральные), начальная гангрена конечностей.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется суставным и мышечным синдромами, остеолизом и кальцинозом, что наряду с поражением кожи и синдромом Рейно создает картину характерного для ССД периферического симптомокомплекса.

Суставной синдром по частоте выходит на первый план и нередко является одним из начальных признаков заболевания (уступая в этом отношении лишь синдрому Рейно),

поэтому играет важную роль в ранней диагностике ССД. Может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермическим) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрит или фиброзно-

индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур. От РА поражение суставов при ССД отличается преобладанием фиброзных изменений и отсутствием выраженной деструкции суставов. Возможно сочетание ССД с РА (так называемый перекрестный синдром: ССД + РА).

Кальциноз мягких тканей преимущественно в области пальцев рук, и

периартикулярно (синдром Тибьержа-Вейссенбаха) является важным клинико-

рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании данных рентгенографии. Кальциноз мягких тканей является частью CREST

– синдрома, обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода,

склеродактилии, и телеангиэктазии как вариант ССД с хроническим течением. Поражение пищеварительного тракта. Наиболее часто (в 60-70 % случаев) наблюдается поражение пищевода и кишечника, имеющее столь четко очерченную и своеобразную клинико-

рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений ССД. Поражение пищевода, который более часто и рано вовлекается в патологический процесс, отличается картиной своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита;

возможно развитие пептических язв, стриктур.

Поражение органов дыхания отмечается примерно у 70% больных и характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза (компактного, реже

– кистозного) с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии незначительны или отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенологические признаки уже имеются, поэтому рекомендуется использование этих методов исследования для ранней диагностики склеродермического пневмофиброза. Бронхоальвеолярный лаваж способствует уточнению активности процесса в легких. У части больных при хроническом течении ССД, в том числе без выраженных признаков пневмосклероза, является легочная гипертензия, что обусловлено преимущественно сосудистой патологией. При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэктазы, эмфизема, перифокальные пневмонии.

В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования наряду с поражением мелких сосудов и нарушением микроциркуляции

(при интактности основных коронарных артерий), которые приводят к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза. Нередко отмечаются увеличение сердца,

нарушения ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда.

Поражение почек клинически выявляется у 10— 20% больных, варьируя от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм. Функциональные и особенно морфологические исследования повышают частоту выявления почечной патологии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек с возникновением кортикальных некрозов.

При диагностике ССД необходимо учитывать основные проявления, клиническую форму и характер течения заболевания. При разработке диагностических критериев ССД выделены основные и дополнительные признаки заболевания.

Диагностические признаки ССД:

Основные:

-склеродермическое поражение кожи;

-синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики;

-суставно-мышечный синдром (с контрактурами);

-остеолиз;

-кальциноз;

-базальный пневмофиброз;

-кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости;

-склеродермическое поражение пищеварительного тракта;

-острая склеродермическая нефропатия;

-наличие специфических антинуклеарных антител (aHTH-Scl-70-антитела

иАЦА);

-капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные:

-гиперпигментация кожи;

-телеангиэктазии;

-трофические нарушения;

-полиартралгии;