6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Объем исследований при ревматоидном артрите

1. Общеклинические исследования крови и мочи.

2.С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, креатинин.

3.Ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела (АЦЦП или а-MCV).

4.Антинуклеарные антитела, а-НСV, HBsAg, антитела к ВИЧ (для дифференциальной диагностики и выявления противопоказаний к терапии).

5.Рентгенография кистей (в прямой проекции с захватом лучезапястных суставов) и стоп

(в прямой проекции).

6.Флюорография легких.

Принципы терапии ревматоидного артрита

1. Лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП)

должно начинаться сразу после установления диагноза РА.

2. Для каждого пациента целью лечения должно быть стремление как можно к более быстрому достижению ремиссии или низкой активности болезни. Если эта цель не достигается,

лечение должно пересматриваться путем частого (каждые 1-3 месяца) и строгого мониторирования.

3.У пациентов с активным ревматоидным артритом частью первой стратегии лечения должен быть метотрексат (МТ). Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделю в зависимости от эффективности

ипереносимости. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

4.Если метотрексат противопоказан (или не переносится), в качестве компонентов первой стратегии лечения следует иметь в виду следующие БПВП: лефлуномид, сульфасалазин или инъекционные препараты золота (последние не зарегистрированы в России).

5.У пациентов c ранним ревматоидным артритом, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными базисными противовоспалительными препаратами – лефлуномидом,

сульфасалазином и гидроксихлорохином.

6.Глюкокортикоиды, добавленные в низких или средних дозах к монотерапии синтетическими БПВП (или к комбинации синтетических БПВП), полезны для первоначального краткосрочного лечения, но должны быть как можно быстрее (в зависимости от клинической ситуации) отменены.

7.Если цель лечения в результате применения первой стратегии БПВП не достигнута, то при наличии факторов неблагоприятного прогноза должно рассматриваться добавление генно-

инженерного биологического препарата (ГИБП). При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза следует обсуждать переход на другой синтетический БПВП.

8. В случае недостаточной эффективности метотрексата и/или других синтетических базисных противовоспалительных препаратов, применяемых в комбинации с

глюкокортикостероидами или без них, рекомендуется начало терапии генно-инженерным биологическим препаратом. В соответствии с существующей практикой может быть начата терапия ингибитором ФНО (адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб,

инфликсимаб), который должен применяться в комбинации с метотрексатом.

9. При неэффективности лечения первым ингибитором фактора некроза опухоли должен быть применендругой ингибитор ФНО, или препараты с иными механизмами действия абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб.

3. Деформирующий остеоартрит. Этиология. Патогенез. Морфология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение.