6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В диагностике ХБП необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб больного, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом, диагностика должна быть направлена на: 1) выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их хронического характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений. При анализе клинической картины ХБП также должны быть учтены факторы риска ее развития, представленные в таблице 2. Клиническая диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в таблице 5.

Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев. Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1-С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними маркерами ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней

диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессированию ХБП. В этом плане, существенное значение имеет проведение предиктивной диагностики в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП.

В клинической практике у взрослого населения мы рекомендуем использовать следующие критерии в целях диагностики ХБП:

•выявление любых клинических признаков повреждения почек, персистирующих не менее 3 месяцев;

•снижение СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек;

•наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации.

Диагностика ХБП основана на выявлении любых клинических и морфологических маркеров повреждения почек в зависимости от клинической ситуации. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клиническом обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани.

Для оценки прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется, чтобы в клинической практике каждый вновь выявленный или известный пациент с ХБП был классифицирован в медицинской документации с указанием: 1) стадии ХБП в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1-С5), дополненной для случаев ХБП, получающих ЗПТ, ее видом - диализ (Д) или трансплантация (Т); 2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии. У каждого пациента с ХБП мы рекомендуем идентификацию конкретной этиологической причины развития повреждения почек для определения прогноза и проведения этиотропной терапии.

Для первичного скрининга ХБП в группах риска у ранее необследованных лиц рекомендуется полуколичественное исследование альбуминурии/протеинурии и гематурии, выполненное с помощью тест-полосок в составе общего анализа мочи с последующим подтверждением положительных результатов количественными методами. У пациентов

сХБП или подозрением на нее для количественной оценки альбуминурии или протеинурии необходимо определить их экскрецию в суточной моче или концентрацию альбумина/общего белка мочи и креатинина мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи. Определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию

смочой из-за влияния разведения мочи. Отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общин белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью

соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи, и для удобства пациента отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи креатинин мочи в утренней порции целесообразно выполнять в амбулаторной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний.

Всем взрослым пациентам при оценке СКФ с целями первичной диагностики или мониторинга и определения стадий уже известной ХБП мы рекомендуем применять расчетные значения этого показателя (рСКФ) по формуле CKD-EPI, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП.

Стоит отметить, что базовым тест-агентом для оценки СКФ до настоящего времени во всем мире остается креатинин. Креатинин является низкомолекулярным конечным продуктом азотистого обмена. Его внутрипочечная кинетика и некоторые другие физиологические свойства приближаются к свойствам идеального гломерулотропного маркера.

Увсех пациентов с впервые выявленной ХБП С1-С5, и у ранее необследованных пациентов с ХБП С5Д, С5Т с целью оценки прогноза и необходимости лечения, направленного на предупреждение сердечно сосудистых событий, рекомендуется определение полного липидного профиля в сыворотке крови, как минимум: общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и триглицеридов (ТГ).

Увсех пациентов с установленным диагнозом ХБП СЗ-С5Д мы рекомендуем проведение лабораторной диагностики с целью выявления частых системных осложнений дисфункции почек - анемии, минерально костных нарушений (МКН), гиперкалиемии, метаболического ацидоза, дислипипротеидемии, поскольку все эти состояния связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни.

Всем пациентам с ХБП СЗа-С5Д, рекомендуется определение уровней фосфатов (Р), кальция (Са), интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), витамина D, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (общая/костно специфическая) в сыворотке крови для диагностики МКН-ХБП, определения ассоциированных рисков и тактики ведения.

Инструментальные методы. У лиц, требующих проведения первичной диагностики рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для выявления макроскопических изменений органа, свидетельствующих о его склеротических или других необратимых изменениях и представляющих собой критерии ХБП.

Не рекомендуется проведения обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или изотопных методов исследования с целью первичной диагностики или скрининга ХБП.

Особенностями данной классификации является определение этапности развития заболевания почек в зависимости от уровня СКФ. Традиционные критерии ХПН – креатинин, мочевина в данной классификации отсутствуют. Данную классификацию необходимо использовать при формулировке диагноза любого хронического заболевания почек.

Пациентам с ХБП мы рекомендуем мероприятия по терапевтическому изменению образа жизни, направленные на поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю), с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости нагрузок, достижение или поддержание нормального ИМТ (25 кг/м2) и отказ от табакокурения. Вне зависимости от наличия СД и АГ рекомендуется применение иАПФ или БРА, как

эффективная фармакотерапия в отношении снижения рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции) и сердечно-сосудистых событий.

6. Терминальная стадия хронической болезни почек. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация).

Терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП) — это конечная стадия заболевания, при которой почки функционируют менее чем на 15% от своей нормальной функции. На этой стадии почки больше не могут поддерживать баланс жидкости, электролитов и отходов в организме, что требует заместительной почечной терапии. СКФ = 15 мл\мин\1,73 м2

ХПН часто является результатом длительного повреждения почек из-за таких состояний, как диабет и гипертония, и представляет значительную опасность для здоровья, если не лечить ее надлежащим образом.

Хотя ESRD в первую очередь ассоциируется с хроническими заболеваниями, некоторые инфекции могут способствовать повреждению почек. Например, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или гломерулонефрит, воспаление

фильтрующих единиц почек, могут привести к почечной недостаточности. Факторы окружающей среды, такие как воздействие тяжелых металлов или токсинов, также могут играть роль в здоровье почек.

Генетическая предрасположенность может существенно влиять на риск развития ESRD. Такие состояния, как поликистоз почек (PKD), являются наследственными и могут привести к почечной недостаточности. Аутоиммунные заболевания, такие как волчаночный нефрит, также могут вызывать воспаление и повреждение почек, увеличивая риск ESRD.

Выбор образа жизни и пищевые привычки могут способствовать развитию состояний, которые приводят к ESRD. Высокое потребление натрия, чрезмерное употребление алкоголя, курение и малоподвижный образ жизни могут увеличить риск гипертонии и диабета, которые являются основными факторами риска заболеваний почек. Кроме того, диеты с высоким содержанием обработанных пищевых продуктов и низким содержанием фруктов и овощей могут негативно повлиять на здоровье почек.

Несколько факторов увеличивают вероятность развития ХПН:

•Возраст: Риск заболевания почек увеличивается с возрастом.

•Пол: Мужчины, как правило, подвержены более высокому риску, чем женщины.

•Географическое положение: В некоторых регионах уровень распространенности может быть выше из-за факторов окружающей среды или доступа к здравоохранению.

•Базовые условия: Диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания вносят значительный вклад в почечную недостаточность.

•История семьи: Семейный анамнез заболеваний почек может увеличить индивидуальный риск.

Механизм развития ХБП связан с постепенной гибелью нефронов — структурных единиц почки, отвечающих за фильтрацию крови. Оставшиеся нефроны берут на себя дополнительную нагрузку, но со временем их ресурсы истощаются. Развивается нарушение фильтрации, в крови накапливаются продукты обмена, возникает водноэлектролитный дисбаланс и интоксикация организма.

Клиника:

•резкая слабость;

•запах аммиака изо рта;

•сухость и зуд кожи;

•отёки лица, рук и ног;

•повышение давления;

•учащённое или редкое мочеиспускание;

•бледность кожи, зуд;

•тошнота, снижение аппетита;

•боли в пояснице.

На поздних сроках заболевания выделение мочи значительно снижается, вплоть до полного отсутствия.

Диагностика:

•общий и биохимический анализ крови;

•общий анализ мочи, определение суточной протеинурии;

•расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

•УЗИ почек и мочевыводящих путей;

•при необходимости — КТ или МРТ;

•ЭКГ и УЗИ сердца для оценки осложнений.

Показание к началу диализного лечения - снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высокой СКФ при развитии:

стойкой гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);

злокачественной АГ с признаками ХСН;

тяжелой гипергидратации с риском отека легких, головного мозга; уремической периферической полинейропатии;

декомпенсированного метаболического ацидоза.

К диализным методам лечения ХПН переходят в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (креатинина - 6-8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фистулы (если больной будет лечиться регулярным гемодиализом) или начать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

Трансплантация почки - оптимальный вид заместительной почечной терапии и единственный радикальный метод лечения терминальной ХПН. В сравнении с диализом трансплантация почки обеспечивает пациентам более продолжительнеую жизнь и ее лучшее качество.

Противопоказания к пересадке почки:

•обратимое поражение почек;

•онкологическое заболевание в активной стадии;

•рефрактерная к терапии застойная ХСН;

•тяжелая хроническая дыхательная недостаточность (ХДН);

•активный гепатит, цирроз печени;

•хроническая некурабельная или рефрактерная к лечению инфекция;