6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)
.pdf
НЕФРОЛОГИЯ
1. Нефротический синдром. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Нефротический синдром – клиническое состояние, сопровождаемое экскрецией с мочой более 3 г белка в день в результате патологии клубочков почек, дислипидемией, гипоальбуминемией и отеками. Бывает первичным и вторичным. Прогноз и лечение зависят от причины.
Причиной повышенной проницаемости для белков плазмы является морфологическое или функциональное повреждение фильтрационного барьера клубочков. Увеличению протеинурии также способствует нарушение резорбции фильтрованных белков в проксимальных почечных канальцах. Причины нефротического синдрома у взрослых:
1.первичные гломерулопатии (наиболее частая причина — 70 % случаев) — субмикроскопический ГН, мембранозный ГН, фокально сегментарный гломерулосклероз, мембранопролиферативный ГН, редко — мезангиальный ГН (включая IgA нефропатию), быстро прогрессирующий (пролиферативный экстракапиллярный ГН, фибропластический ГН, иммунокомплексный ГН); 2. гломерулопатии при других заболеваниях (вторичные):
-невоспалительные (метаболические) — сахарный диабет, амилоидоз;
-аутоиммунные болезни — волчаночная нефропатия, системный васкулит, синдром Шегрена, саркоидоз;
-новообразования — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, солидные опухоли (легких, молочной железы, толстой кишки, желудка, почек);
-реакция на нефротоксические вещества и ЛС — НПВП, золото, пеницилламин, героин, свинец, ртуть, литий;
-реакции гиперчувствительности — яды перепончатокрылых насекомых и змей, вакцины, антитоксины (сывороточная болезнь);
-инфекции — бактериальные (эндокардит, инфицирование вентрикуло предсердного шунта, туберкулез, лепра, сифилис), вирусные (HBV, HCV, HIV, EBV), паразитарные (малярия, шистосомоз, филяриатоз);
-нарушение почечного кровотока — тромбоз почечной вены, злокачественная гипертензия, сердечная недостаточность, серповидно клеточная анемия;
-другие — преэклампсия или эклампсия, отторжение трансплантата почки, гипотиреоз;
3. врожденные гломерулопатии — врожденный нефротический синдром, синдром Альпорта, болезнь Фабри.
Патофизиология Протеинурия возникает из-за изменений эндотелиальных клеток капилляров, базальной мембраны клубочков (БМК), или подоцитов, которые в норме фильтруют белок плазмы крови селективно по размеру и весу. Механизм повреждения этих структур неизвестен при первичной патологии клубочков, но предполагают, что Т- лимфоциты чрезмерно продуцируют циркулирующий фактор проницаемости или угнетают продукцию ингибирующего фактора проницаемости в ответ на неопределенные иммуногены и цитокины. Другие возможные факторы включают наследственные дефекты протеинов, которые входят в состав щелевых диафрагм клубочков, активация системы комплемента приводит к повреждению эпителиальных клеток клубочка и потере отрицательно заряженных групп, связанных с белками БМК и эпителиальными клетками клубочка.
Классификация
По тяжести:
•Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л).
•Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л).
•Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л). По форме:
•НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии.
•НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией. По течению:
•Эпизодический (единичные эпизоды НС).
•Рецидивирующий (протекающий с обострениями).
•Персистирующий (постоянный НС).
По осложнениям:
•Неосложненный.
•Осложненный.
Клиническая картина Если нефротический синдром развивается медленно, появлению отеков предшествуют слабость, усталость, головная боль и боль в животе, потеря аппетита, тошнота, нарушение менструального цикла. Может привлечь внимание вспенивание мочи (вследствие высокого содержания белка). Первоначально мягкие отеки возникают симметрично, a их местоположение зависит от положения тела (утром часто отек лица, в вечернее время — отеки ступней и голеней). Обычно образуются, когда в организме взрослого человека задержка воды составляет 4–5 л. По мере прогрессирования нефротического синдрома может происходить транссудация в полости тела. Наличие артериальной гипертензии свидетельствует о вторичной форме гломерулопатии. При тяжелой гипоальбуминемии у пожилых людей могут возникнуть ортостатическое снижение артериального давления и гипотония. У некоторых пациентов с тяжелым нефротическим синдромом могут возникать абдоминальные кризы
— короткие, внезапные боли в животе с рвотой, мышечной защитой и лихорадкой, скорее всего вследствие отека слизистой оболочки кишечника. При тяжелой гиперлипидемии на веках могут появляется ксантомы.
У 10–40 % больных (даже до 50 % при нефротическом синдроме вследствие мембранного ГН) развивается тромбоз. Тромбоз почечной вены может проявляться только увеличением протеинурии. Острый тромбоз — протекает с симптомами инфаркта почки (боль в поясничной области, быстрое ухудшение функции почек, внезапное появление гематурии).
Когда к уже существующей гиповолемии присоединится фактор, дополнительно ухудшающий почечный кровоток (напр. потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт, сердечная недостаточность, ингибиторы АПФ, интенсивное лечение диуретиками), повышается риск острого повреждения почек.
Диагностика Соотношение содержания белка/креатинина в случайных образцах мочи ≥ 3 или протеинурия ≥ 3 г/24
ч
Серологическое исследование и биопсия почек (за исключением клинически очевидных случаев)
Диагноз подозревают у больных с отеками и протеинурией, выявленной при анализе мочи и подтвержденной суточным измерением экскретируемого с мочой белка. Этиологию можно предположить на основании анамнеза; когда причина не ясна, показаны серологические тесты и биопсия почек.
Содержание 3 г белка в суточной моче имеет диагностическое значение (нормальная экскреция < 150 мг/день). Отношение белок/креатинин в случайном анализе мочи соответствует количеству выделенного белка, приведенного к 1,73 м2 площади поверхности тела в суточном количестве мочи (например, 40 мг/дл белка и 10 мг/дл креатинина в случайном анализе мочи эквивалентны 4 г/1,73 м2 в суточном анализе).
Расчеты, сделанные случайным образом, могут быть менее надежными, когда экскреция креатинина высокая (например, во время спортивной подготовки) или низкая (например, при кахексии). Однако расчеты, основанные