6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)
.pdfВхронической (развернутой) стадии миелома обычно не выходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости. Признаки депрессии кроветворения отсутствуют или выражены умеренно, лихорадка, потливость, истощение нехарактерны.
Втерминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани. Появляются метастазы во внутренние органы и в мозговые оболочки. Общее состояние ухудшается. Больные худеют, появляется потливость, лихорадка без определенных очагов инфекции, которая не поддается терапии антибиотиками. Боли в костях становятся мучительными, слабо купируются наркотическими анальгетиками. Тяжесть состояния больных усугубляется при появлении нетравматических патологических переломов плоских костей, компрессионных переломов позвоночника с вторичным корешковым синдромом. Больные обычно погибают от почечной недостаточности, кровоизлияний в мозг при возникновении глубокой тромбоцитопении.
Клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациента с подозрением на ММ должно включать:
•Сбор анамнеза, физикальный осмотр, в т.ч. пальпация всех доступных пальпации групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
•Лабораторные методы исследования. Развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций).
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Коагулограмма. Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. Определение группы крови, резус-фактора. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
•Определение β2-микроглобулина в сыворотке. Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента. Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка. Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ.
•Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.
Методы лучевой диагностики:
-Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости.
-Компьютерная томография костей (КТ) рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах.
-Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости.
Диагностические критерии ММ Тлеющая (асимптоматическая) ММ должна удовлетворять двум критериям:
1.Моноклональный протеин в сыворотке крови ≥30 г/л и/или 500 мг в суточном анализе мочи и/или 10−59 % клональных ПК в костном мозге.
2.Отсутствие органных повреждений, в том числе отсутствие признаков поражения костей (что подтверждено данными лучевой диагностики) и отсутствие амилоидоза.
Симптоматическая ММ должна удовлетворять трем критериям:
1.Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани.
2.Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией: • гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,75 ммоль/л]), • почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл [> 173 мкмоль/л], СКФ менее 40мл/мин), • анемия (Hb < 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb), • поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы), • количество клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %; • ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100
или ≤0,01.
Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, частые бактериальные инфекции (>2 эпизодов в течение 12 мес). Классификация миеломной болезни. Среди плазмоклеточных опухолей в настоящее время выделяют: • моноклональную гаммапатию неясного генеза (не Ig-M тип); • моноколональную гаммапатию неясного генеза с вовлечением легких цепей; • плазмоклеточную (множественную) миелому; • варианты плазмоклеточной миеломы: вялотекущую (асимптоматическую) миелому, несекретирующую миелому и плазмоклеточный лейкоз;
ММ классифицируют по стадиям и факторам риска.
Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:
А- нормальная (креатинин сыворотки менее 170 мкмоль/л или 2 г/дл).
В- сниженная (креатинин сыворотки равен или более 170 мкмоль/л или 2 г/дл).
Для определения стадий ММ также широко используют Международную систему стадирования (International Staging System – ISS), основанную на важном прогностическом значении сочетания β2 микроглобулина и альбумина сыворотки.
I β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л 62 Альбумин > 3,5 мг/л
II β-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л 44 Альбумин < 3,5 мг/л 12 Или β-2 микроглобулин сыворотки 3,5-5,5 мг/л
III β -2 микроглобулин > 5,5 мг/л 29
Факторы риска. К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза ММ относятся: высокий уровень β-2 микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови, высокий уровень ЛДГ, цитогенетические аномалии.
Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных пациентов ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов (бортезомиб, леналидомид, даратумумаб, бендамустин) без ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК.
Профилактика и лечение осложнений. В случае высокого риска синдрома распада опухоли, обусловленного большой массой опухоли, проводится гидратация во время 1-2-го курсов терапии, назначение аллопуринола в первые 5-7 дней каждого курса в дозе 300-600 мг/сут.
Профилактику тромботических осложнений следует начинать одновременно с началом индукционной терапии. Аспирин назначают внутрь один раз в сутки в стандартной профилактической дозе (100-325 мг) на протяжении всей индукционной фазы лечения. При высоком риске тромбоза возможно назначение низкомолекулярного гепарина или непрямых антикоагулянтов (варфарина). В случае непереносимости аспирина возможно применение других антиагрегантных средств (клопидогрела).
Для купирования оссалгий и предупреждения переломов костей используют бисфосфонаты (золедроновая кислота). Главное фармакологическое действие бисфосфонатов — ингибирование резорбции костной ткани, механизм которого заключается в предохранении растворения кристаллов оксиапатита и непосредственном снижении активности и числа остеокластов. При гиперкальциемии бисфосфонаты снижают уровень сывороточного кальция.
При гиперкальциемии (уровень кальция в сыворотке более 2,6 ммоль/л) терапевтические мероприятия включают гипергидратацию (введение не менее 3—4 литров жидкости в сутки). Для усиления диуреза, с целью ингибирования
канальцевой реабсорбции натрия и кальция и увеличения экскреции кальция, применяют солевые и щелочные растворы в сочетании с мочегонными препаратами. Важно помнить, что дополнительной рекомендацией является сохранение активного образа жизни больных, так как длительная иммобилизация обычно усиливает гиперкальциемию.
При синдроме повышенной вязкости крови, особенно в случае парапротеинемической комы, целесообразно проведение плазмафереза. Показаниями к плазмаферезу служат: парапротеинемическая кома; клинические признаки синдрома повышенной вязкости крови (кровоточивость, повышение АД, нарушение зрения, неврологические расстройства); повышение уровня общего белка выше 120 г/л. Плазмаферез проводится ежедневно или через день.
10.Лимфома Ходжкина. Этиология. Патогенез. Морфология. Клиника. Классификация.
Методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Лимфома Ходжкина – это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в в двух возрастных группах: первая группа – от 15 до 34 лет и вторая – старше 60 лет.
Этиология заболевания до конца неизвестна. В качестве этиологических факторов установлены: вирус Эпштейна, генетическая предрасположенность, и, возможно, химические вещества.
Патогенез определяются формирующиеся полиморфные узелковые структуры, которых обнаруживают характерные гигантские многоядерные ретикулярные клетки Березовского–Штернберга, фибробласты, лимфоциты, моноциты, плазматические клетки и эозинофилы. Эти структуры, в определенной степени напоминающие грануляционную ткань, обусловили термин "лимфогранулематоз".
Классификация. Выделяют два типа лимфомы Ходжкина: классическая и нодулярная с лимфоидным преобладание. Классическая в свою очередь включает следующие гистологические варианты: нодулярный склероз, смешанноклеточный вариант, классический вариант с большим количеством лимфоцитов и вариант с лимфоидным истощением.
Клиническая картина состоит из следующих симптомов:
•увеличение периферических лимфоузлов;
•симптомы интоксикации (В-симптомы – лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев);
•интермиттирующая лихорадка;
•кожный зуд;
•у пациентов с массивным поражением средостения – боль в груди, кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены.
Для определения распространенности процесса и выбора метода лечения применяют классификацию по системе Энн Арбор (Ann Arbor):
I стадия – поражение одной лимфатической зоны или структуры.
II стадия – поражение двух или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
III стадия – поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы
IV стадия – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или бе поражения лимфатических узлов, изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных лимфатических узлов, поражение печени и/или костного мозга
Каждую стадию подразделяют на подгруппы А и В в зависимости от отсутствия (А) или наличия (В) клинических симптомов: повышения температуры выше 38 °С, обильного ночного потоотделения, снижения массы тела на 10% за последние 6 мес.
Диагностика. В периферической крови обнаруживают умеренную нормоцитарную нормохромную анемию. Возможно выявление лейкемоидной реакции различной степени выраженности. У некоторых больных встречается умеренная эозинофилия, чаще всего при наличии зуда, абсолютный моноцитоз. На поздних стадиях заболевания имеется абсолютная лимфопения (менее 1000 мкл-1) и ускоренная СОЭ. В крови определяют повышение содержания в сыворотке кальция, меди и молочной кислоты, активности ЩФ, уровней глобулинов, С-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления. Исследование костного мозга.
Всем пациентам при установке диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов. Пациентам с
противопоказаниями к КТ, либо при невозможности выполнения КТ выполняется рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов.
Критерии установления диагноза: диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается на основе морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала.
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится с неспецифическими изменениями, развивающимися в лимфатических узлах при различных воспалениях, интоксикациях, инфекционных заболеваниях. Ангина, вирусный фарингит, инфекционный мононуклеоз, рак щитовидной железы и носоглотки вызывают увеличение шейных лимфоузлов. Увеличение подмышечных лимфоузлов необходимо дифференцировать с лимфомами и раком молочной железы. Лимфогранулематоз с поражением медиастинальных лимфоузлов дифференцируют с бронхиальным раком, саркоидозом, туберкулезом и гистоплазмозом, для которых характерна спленомегалия. При большом количестве лимфоцитов проводится дифференциация с хроническим лимфолейкозом.
Лечение. Для лечения лимфомы Ходжкина рекомендовано проведение полихимиотерапии (схемы ABVD, МОРР, ВЕАСОРР, ЕАСОРР) на фоне адекватной сопроводительной терапии с последующей лучевой терапией на зоны исходного поражения.
Схема ABVD включает следующие препараты и их дозировки:
•адриамицин (доксорубицин) — 25 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;
•блеомицин — 10 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;
•винбластин — 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни;
•дакарбазин — 375 мг/м² внутривенно в 1-й и 14-й дни.
Схема МОРР для лечения лимфогранулематоза включает следующие препараты и их дозировки:
•мустарген (эмбихин) — 6 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й день;
•онковин (винкристин) — 1,4 мг/м² (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день;
•прокарбазин (натулан) — 100 мг/м² внутрь ежедневно в дни 1–14;
•преднизолон — 40 мг/м² внутрь ежедневно в дни 1–14.
Схема ВЕАСОРР включает следующие препараты и их дозировки:
•этопозид — 200 мг/м² внутривенно в 1–3-й дни;
•доксорубицин — 35 мг/м² внутривенно в 1-й день;
•циклофосфамид — 1250 мг/м² внутривенно в 1-й день;
•винкристин — 1,4 мг/м² (суммарно не более 2 мг) внутривенно в 8-й день;
•блеомицин — 10 мг/м² внутривенно в 8-й день;
•прокарбазин — 100 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (возможна замена на дакарбазин 375 мг/м² внутривенно в 1-й день);
•преднизолон — 40 мг/м² внутрь, дни 1–14-й;
•Г-КСФ — подкожно в плановом порядке и независимо от количества лейкоцитов с 8-го до 12-го дня или до восстановления показателей лейкоцитов.
Схема ЕАСОРР-14 создана на основе программы 8 циклов ВЕАСОРР-14, из которой исключён блеомицин, доза адриабластина увеличена до 50 мг/м в 1-й день цикла, а общее число циклов сокращено до 6
11.ДВС-синдром. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Методы диагностики.
Дифференциальный диагноз. Лечение.