6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

-заболевания печени (гиперспленизм, печеночно-клеточная недостаточность с нарушением синтеза факторов свертывания)

-заболевания почек (терминальная почечная недостаточность с уремией)

-инфекционные заболевания (сепсис, инфекционный эндокардит, геморрагическая лихорадка)

-лекарственные (антикоагулянты, антиагреганты, цитостатики)

-дефицит витамина К (синдром мальабсорбции)

-ДВС-синдром (осложненная беременность и роды, сепсис, тяжелые травмы, ожоги, укусы змей, переливание несовместимой крови, рак)

-локальные поражения слизистых ЖКТ, ЛОР-органов, бронхов, мочеполовой системы.

По патогенезу:

1.Заболевания, обусловленные качественными и количественными изменениями тромбоцитов, — тромбоцитопатии и тромбоцитопении.

2.Заболевания, обусловленные дефицитом и молекулярными дефектами факторов свертывания крови, — коагулопатии.

3.Заболевания, обусловленные дефектами сосудистой стенки, — вазопатии.

Лабораторные методы исследования гемостаза

I. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена:

-Время кровотечения по Duke.

-Определение количества тромбоцитов (в норме 150-350), их размера, формы).

-Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов.

-Определение времени ретракции кровяного сгустка.

-Резистентность сосудистой стенки - проба щипка (щипок кожи под ключицей – появление петехий через 24 часа), проба жгута Румпель-Лееде (манжетой тонометра 90-100 мм рт.ст. на 5 минут, после снятия манжеты через 5 минут подсчет количества петехий на предплечье в круге диаметром 5 см).

II. Исследование коагуляционного звена гемостаза.

-Время свертывания крови

-Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – используется для оценки внутреннего механизма свертывания крови, прежде всего скрининга на дефицит факторов VIII или IX (гемофилия А и В), волчаночного антикоагулянта и слежения за антикоагулянтным действием гепаринов.

-Протромбиновое время – время свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина. Используется для оценки внешнего механизма свертывания крови, для определения активности фактора антикоагулянтами. VII, контроля за лечением непрямыми

-Протромбиновый индекс (ПВ контрольной плазмы/ПВ больного х 100%

IV. Гиперспленизм, спленомегалия (при тяжелых заболеваниях печени – цирроз, портальная гипертензия, болезни накопления).

V. ДВС-синдром: тромбоцитопения потребления.

VI. Синдром массивных трансфузий: у пациентов, получивших за короткий срок более 20 доз ЭМ с эффектом дилюции крови.

VII. Тромбоцитопении у беременных:

•легкая тромбоцитопения может быть в третьем триместре беременности вследствие гемодилюции;

•гестационная тромбоцитопения;

•преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром

2.Гемофилии. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиника. Дифференциальный

диагноз. Лечение.

Гемофилия — наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII (FVIII) - гемофилия А, или фактора свертывания крови IX (FIX) - гемофилия B. Гемофилия передается по X-сцепленному рецессивному пути наследования. Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию, в 30-35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания. Распространенность гемофилии по населению в целом оценивается как 1:10 000. Гемофилия A встречается чаще, чем гемофилия B и составляет 80—85% общего числа случаев. Подавляющее большинство больных гемофилией— мужчины.

В зависимости от дефицита уровня фактора выделяют степени тяжести гемофилии:

тяжелая – уровень факторов менее 1%;

среднетяжелая – уровень фактора 1-5%;

легкая – уровень фактора более 5%

Для тяжелой и среднетяжелой гемофилии характерен дебют заболевания в раннем детском возрасте рецидивирующим геморрагическим синдромомгематомного типа, преимущественно спонтанные кровотечения. Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни пациента, кровотечения возникают после травм или при проведении инвазивынх вмешательств, поражение опорно-двигательного аппарата встречается крайне редко.

Клиника. Дефект коагуляционного звена гемостаза при гемофилии проявляется гематомным типом кровоточивости. Характерным для гемофилии является поражение опорно-двигательного аппарата с преимущественным поражением суставов, что отличает гемофилию от каких-либо других геморрагических диатезов. Наиболее часто гематрозы возникают в коленных (45%), локтевых (30%) и голеностопных суставах (10%), плечевые и тазобедренные суставы поражаются реже (в 2-3% случаев), приводя к ранней инвалидизации пациента.

При гемофилии большую опасность представляют обширные напряженные подкожные, межмышченые и субфасциальные гематомы. Из за непрекращающегося кровотечения они постепенно увеличиваются и могут достигать объема от 0,5 до 3 л, сопровождаясь воспалительным синдромом (лихорадка, лейкоцитоз), а также сдавлением окружающих тканей и сосудисто-нервных пучков, приводя к ишемии и некрозу.

Кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи могут привести к стенозу верхних дыхательных путей и асфиксии. Часто наблюдаются почечные кровотечения, проявляющиеся гематурией, которые могут возникать как

после незначительных травм, сопутствовать мочекаменной болезни, так и возникать спонтанно. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, ассоциированные с язвенной болезнью, эрозивным гастритом, приемом НПВС, так и возникающие спонтанно. При гемофилии могут встречаться кровоизлияния в головной и спинной мозг, которые могу провоцироваться незначительной травмой. При этом кровотечения часто могут быть отсроченными и возможен светлый промежуток между временем получения травмы и проявлением неврологической симптоматики. Кровоизлияния в брыжейку, сальник и особенно субсерозные кровоизлияния в кишечную стенку могут давать перитонеальные симптомы и имитировать клинику острого живота, а также могут быть причиной вторичных воспалительных и некротических изменений стенки кишечника, и даже кишечной непроходимости (из-за сдавления кишки гематомой).

Диагностика. Большое значение имеет сбор семейного анамнеза, выявление родственников-мужчин по материнской линии, страдающих геморрагическим синдромом. По данным лабораторных исследований в ОАМ могут выявляться анемия (постгеморрагическая), в ОАМ – гематурия. При исследовании гемостаза определяется удлинение АЧТВ и времени свертывания при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Критерии диагноза гемофилии (при наличии геморрагического синдрома в анамнезе больного или семейном анамнезе):

-отсутствие приобретенных коагулопатий;

-снижение активности FVIII/FIX ниже 50%;

-наличие мутаций генов FVIII или FIX.

Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев.

. Лечение. Основу лечения гемофилии составляет заместительная терапия концентратами факторов свертывания VIII и IX. Необходимо использовать очищенные вирусинактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека или рекомбинантные концентраты факторов свертывания.

Использование неочищенных препаратов крови (СЗП или криопреципитат) возможно только в исключительных случаях.

Существуют 2 основных терапевтических режима лечения гемофилии:

•лечение по требованию – по факту возникновения кровотечения: в случае развития кровотечения/кровоизлияния проводится гемостатическая терапия концентратами факторов свертывания крови с расчетом доз препаратов и продолжительности лечения в зависимости от целевого значения активности дефицитного фактора и вида кровотечения. Данная тактика не влияет на риск жизнеугрожающих кровотечений, на прогрессирование артропатии, и, соответственно, не предупреждает раннюю инвалидизацию пациентов.

•профилактическое лечение: Профилактика заключается в систематическом введении факторов свертывания крови с целью предотвращения кровотечений, развития гемофилической артропатии и инвалидности.

Появление ингибитора к FVIII/FIX считается самым тяжелым осложнением, связанным с лечением гемофилии. Ингибиторы – это алло антитела, которые нейтрализуют экзогенные FVIII/FIX, что проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию концентратами факторов свертывания или появлением кровотечений на профилактической терапии. Диагноз ингибиторной гемофилии устанавливается при титре ингибитора ≥ 0,6 БЕ. У пациентов с низким титром ингибитора кровотечение рекомендовано купировать введением концентрата фактора свертывания крови в дозах, превосходящих стандартные в 3 раза. При отсутствии эффекта необходимо применение препаратов шунтирующего действия: антиингибиторный коагулянтный комплекс и активированный

тромбоцитопенической пурпуры бывает повышен. Важным признаком является увеличение концентрации IgA и С3 в сыворотке. У 3040% больных обнаруживают РФ. ГВ может развиваться после перенесенной стрептококковой инфекции, поэтому диагностически значимым может быть повышение титров антистрептолизина-О.

Гистологическое исследование при ГВ Биопсия почек помогает определиться с диагнозом, а также характером и выраженностью поражения. Морфологические изменения в почках разнообразны: от минимальных изменений до тяжелого гломерулонефрита с «полулуниями». Характерны также мезенгиальная гиперклеточность, депозиты IgA в мезангиуме и лейкоциты. Поражение почек при геморрагическом васкулите напоминает гистологическую картину при IgA-нефропатии.

Лечение ГВ строится на принципах индивидуального подхода с применением комплексных методов (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия и лечение осложнений). При болевом синдроме рекомендуются анальгетики, при тяжелом поражении кожи требуется хирургическая обработка и уход за язвами. В остальном остается дискутабельным в каких случаях требуется медикаментозное лечение. Это связано с тем, что большинству пациентов не требуется медикаментозная терапия в виду высокой частоты спонтанных ремиссий.

Двигательный режим должен быть ограничен на высоте кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах. Следует исключать из диеты облигатные аллергены и продукты, на которые в анамнезе были отмечены аллергические реакции, избегать вакцинаций, проведения проб с бактериальными антигенами. Показана санация хронических очагов инфекции (носоглотка, полость рта, желчные пути, желудок и кишечник).

У пациентов с преимущественным поражением кожи: Сульфасалазин 5001000 мг 2 раза в сутки длительно. или: Колхицин 1- 2 мг/ сутки длительно (исследуется) Как правило, эффективны ГК, однако, их длительное применение при отсутствии вовлечения внутренних органов нежелательно в связи с конкурирующей тяжестью побочных эффектов ГК.

При поражении ЖКТ с интенсивным болевым синдромом, желудочнокишечным кровотечением, обусловленным васкулитом: МП в/в 300500 мг/сутки 3 дня подряд с последующим назначением однократно утром ПЗ внутрь 0,5 мг/кг/сутки в течение 2- 3 недель с быстрым последующим снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.

При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз ГК, цитостатиков (ЦФ, АЗА, циклоспорина, ММФ) и/или сеансов плазмафереза, в/в нормального человеческого иммуноглобулина. Имеются сообщения об эффективности при тяжёлом поражении почек комбинации ГК и АЗА, ГК и ЦФ с антиагрегантами (дипиридамол) и/или антикоагулянтами (гепарин, варфарин).

ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) в течение 4- 6 недель с последующим снижением дозы по 2,5 мг в неделю до полной отмены. или: МП в/в 15 мг/кг/сутки (разовая доза не более 1 г) 3 дня подряд повторно каждые 3- 4 недели (всего 6–20 курсов).

ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) 1 раз в 3– 4 недели, в течение 6 18 месяцев.

Плазмаферез 1014 процедур с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека.

Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 1- 5 суток.

Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.

При ГН с умеренной протеинурией (0,5–1 г/сутки) обосновано назначение лекарственных средств, влияющих на неиммунные механизмы прогрессирования поражения почек: иАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, статинов.

Проводят больным с тяжёлым поражением желудочнокишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки). В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть проведена трансплантация почки. В связи с возможностью рецидива болезни в пересаженном органе рекомендуют проводить трансплантацию не ранее, чем через 1- 2 года после исчезновения пурпуры. Риск рецидива ГН в трансплантате может быть выше в случае родственной трансплантации.

4.Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Патогенез. Клиника.

Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, первичная иммунная тромбоцитопения, болезнь Вергольфа) - это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100 × 109 /л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности.

Мужчины болеют ИТП в 2-3 раза реже, чем женщины, в репродуктивном возрасте эта разница еще больше – в 5-6 раз. Чаще всего болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет (54%), в 20% позже - в возрасте от 40 до 60 лет, редко болезнь наблюдается у пожилых лиц старше 70 лет (2%) и моложе 20.

Пусковыми факторами ИТП могут быть инфекции (чаще вирусные), беременность, стресс, хирургические манипуляции, физическая нагрузка, прививки. Для клинической картины характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости.

Классификация.

1. По длительности течения заболевания:

•впервые диагностированная с длительностью до 3 месяца от момента диагностики;

•персистирующая с длительностью от 3 до 12 месяцев от момента диагностики;

•хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

2. По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ):

•0-й степени - отсутствие геморрагического синдрома;

•1-й степени - петехии и экхимозы (единичные);

•2-й степени - незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);

•3-й степени - выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

•4-й степени -- тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).;

Лабораторно-инструментальная диагностика: В ОАК тромбоцитопения при нормальных показателях лейкоцитов, эритроцитов, однако возможно развитие анемии, при выраженном геморрагическом синдроме. При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза определяется увеличение длительности кровотечения, положительные пробы на ломкость микрососудов, удлинение времени или отсутствие ретракции кровяного сгустка, определение антитромбоцитарных антител. При исследовании костного мозга нормоклеточность, нормальное или повышенное число мегакариоцитов.

Диагноз ИТП является диагнозом исключения. Специфических диагностических маркеров в настоящее время не существует. Критерии диагноза:

-изолированная тромбоцитопения менее 100,0 × 109 /л как минимум в двух последовательных анализах крови - отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов

-отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов

-нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, если не было существенной кровопотери

-повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме

-нормальные размеры селезенки

-отсутствие других тромбоцитопению

-наличие патологических состояний, вызывающих тромбоцитассоциированных антител в высоком титре (нормальный титр не исключает ИТП)

Лечение. Современными методами терапии полного излечения от ИТП достигнуть не удается, возможно получение ремиссии различной длительности или состояния клинической компенсации. При количестве тромбоцитов не менее 30-50,0 × 109 /л и отсутствии геморрагий или геморрагическом синдроме 1-й степени патогенетическая терапия не показана. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении с ангиопротективной терапией (дицинон, аскорутин). Назначение специфического лечения при таком уровне тромбоцитов производят в виде исключения (при травме, оперативном вмешательстве, необходимости антикоагулянтной терапии, профессии и образе жизни, связанных с повышенной травматизацией). В случае впервые выявленной ИТП лечение начинают при тромбоцитопении ниже 30,0-50,0×109/л и наличии геморрагического синдрома или при отсутствии геморрагического синдрома с уровнем тромбоцитов менее 20,0×109/л. Для лечения ИТП применяют:

1.ГКС в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в расчете на преднизолон в течение 2–4 недель. В случаях очень низких значений тромбоцитов и выраженного геморрагического синдрома для быстрого подъема тромбоцитов возможна пульс-терапию метилпреднизолоном в суточной дозе 0,5-1 г (3-5 дней) внутривенно капельно.

2.Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в курсовой дозе 2 г на 1 кг массы тела в случаях неэффективности или невозможности терапии ГКС, в ургентных ситуациях, в лечении и родоразрешении беременных с ИТП

3.Спленэктомия. Показаниями к спленэктомии являются неэффективность ГКС терапии, потеря ответа после терапии 1-й линии (ГКС, ВВИГ), непереносимость ГКС и ВВИГ, ургентные ситуации с массивгыми кровотечениями, тяжелые некупируемые обострения ИТП у беременных в I-II триместрах.

4.Агонисты рецепторов тромбопоэтина: ромиплостим, элтромбопаг. Показания к их назначению: неэффективность терапии 1 -й линии, отсложения от терапии ГКС и ВВИГ, противопоказания к спленэктомии, отказ больного от спленэктомии, необходимость уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством.

5.Острые лейкозы. Этиология. Патогенез. Клиника. Методы диагностики.

Дифференциальный диагноз. Принципы и методы терапии.

Острый лейкоз - заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов. Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза. Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FABклассификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет

около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом. Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. При ОМЛ и остром лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.

Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и ОЛЛ.

Улюдей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.

Унебольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1, риск возникновения острого лейкоза повышен. Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.

Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.

"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.

"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.

"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита. Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.

Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.