6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

Первой ступенью образования холестериновых камней служит билиарный сладж. Холестерин является одним из основных компонентов желчи. В водной фазе он находится во взвешенном состоянии в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты. Холестерин и фосфолипиды секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы. В условиях относительного избытка холестерина образуются нестабильные, обогащенные холестерином пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов.

Непосредственные причины образования литогенной желчи:

1. Повышенное образование холестерина: - вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил коэнзима А (HMGCoA) редуктазы – фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в печени - вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и холестерином);

2. Измененное соотношение холестерина, фосфолипидов, желчных кислот: - вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих , - вследствие снижения синтеза желчных кислот в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.

Основные факторы риска развития ЖКБ: 1. Возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%. Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет. 2. Женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. 3. Беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов. 4. Заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза). 5. Прием эстрогенов лицами обоих полов. 6. Отягощенная наследственность

по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз). 7. Ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется в 20 % случаев. 8. Сахарный диабет (риск повышен в 3 раза). 9. Цирроз печени (риск повышен в 10 раз). 10. Применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона). 11. Быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%). 12. Поражение терминальных отделов подвздошной кишки. 13. Продолжительное полное парентеральное питание.

Клиническая картина ЖКБ. Может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей – при миграции камней в область шейки желчного пузыря, в пузырный или общий желчный проток. Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита, холангита.

Желчная (билиарная) колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку желчного пузыря или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.

В типичных случаях желчная колика связана с погрешностями в диете и развивается через 1-1,5 часа после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи. Боль быстро нарастает по интенсивности, при этом она выраженная и достаточно постоянная, распирающая. Смещение камня может провоцировать тряская езда, резкие наклоны туловища. Желчная колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в правое плечо и шею справа. Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными проявлениями – тахиили брадикардией, изменениями артериального давления, явлениями пареза кишечника или позывами на стул, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Приступ проходит самопроизвольно или при введении спазмолитиков.

Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто. В подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита».

Если приступ билиарной колики продолжается более 6 часов, следует подозревать развитие острого холецистита. При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита. Острый холецистит, как правило, развивается вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем. Развивается острый холецистит на фоне ЖКБ с частотой до 10 %.

Воспаление запускается тремя факторами:

1)механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;

2)химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина желчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;

3)бактериальной инфекцией, признаки которой отчетливо обнаруживается у 50-85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высеваются E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая принимает нарастающий характер, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: - более отчетливая локализация и нарастающий характер боли, - ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании, - явления илеуса (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов), - характерные симптомы, определяемые при пальпации (выявление увеличенного напряженного желчного пузыря (25-50% пациентов, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи).

Характерна лихорадка 38-39° С, с ознобом. В более позднем периоде, при воспалении желчных протоков и лимфоузлов, может присоединяться желтуха. Признаки разлитого перитонита присоединяются в случаях развития перфорации желчного пузыря.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно в пределах 10-15х1012/л со сдвигом влево), в биохимическом анализе могут быть обнаружены умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Несвоевременная диагностика острого холецистита чревата риском смертельно опасных осложнений – эмпиемы, гангрены, перфорации желчного пузыря, развития желчного перитонита. Для эмпиемы и развивающейся гангрены характерно усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита, нарастание лейкоцитоза более 15 х 10/9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. По мере нарастании степени гангренозных изменений возможно стихание боли.

Для подтверждения диагноза ЖКБ необходимо использовать дополнительные методы диагностики: 1. УЗИ печени и желчных путей – метод выбора в диагностике ЖКБ в силу высокой чувствительности в выявлении камней желчного пузыря, безопасности и широкой доступности. При УЗИ может определяться так называемый «нефункционирующий» желчный пузырь, содержащий минимальное количество желчи (сморщенный) или, напротив, растянутый, и не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных камней).

3.Холецистография с пероральным контрастированием применяется в настоящее время очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости желчного пузыря.

4.Холангиография с внутривенным контрастированием также практически не применяется в силу недостаточно четкого контрастирования желчных путей.

5.Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в случаях, когда другие способы не применимы. Пункция билиарного дерева, как правило, проводится в 10-м или 11-м межреберьях (есть риск повреждения плевры). Чреспузырный доступ несет более высокий риск утечки желчи. Общая частота тяжелых осложнений процедуры составляет 2-4%

6.Эндоскопическая ретроградная холангиография – инвазивный метод, в процессе которого проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении конкремента в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться не поддающийся контрастированию желчный пузырь. Причинами этого могут служить: - тотальное заполнение желчного пузыря камнями, - непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза, - склероз, сморщивание, кальцификация желчного пузыря.

7.Магнитнорезонансная холангиопанкреатография обладает высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза, однако камни размером

8.Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреато билиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической ценностью, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

9.Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).

10.Билиосцинтиграфия - радиоизотопное исследование с 99mTc меченными иминодиуксусными кислотами основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Отсутствие достаточной визуализация желчного пузыря при нормальной визуализации дистальной части желчных путей, может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или перенесенную холецистэктомию.

Наличие острого холецистита также необходимо подтвердить с помощью дополнительных методов исследования, в частности УЗИ и холецистосцинтиграфии (их чувствительность составляет 88% и 97%, соответственно).

Признаки острого холецистита по данным УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции желчного пузыря («ультразвуковой симптом Мерфи»), кроме того могут выявляться - наличие жидкости вокруг желчного пузыря и утолщение его стенки (более 4 мм). По данным холецистосцинтиграфии: отсутствие визуализации желчного пузыря (вследствие окклюзии пузырного протока).

Как и при других заболеваниях желчевыделительной системы важную роль играет образ жизни и правильное питание, что соответствует принципам изложенным при лечении ДЖП и хрХ.

Консервативное лечение ЖКБ. При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней – препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК снижает насыщение желчи холестерином и экстрагирует холестерин из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день. К сожалению, эффективны препараты УДХК лишь у 10 % пациентов с ЖКБ. Наибольшую эффективность можно ожидать при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм, при условии сохраненной функции желчного пузыря (заполненность конкрементами не более чем на 1/3). Целесообразно назначение УДХК в случаях, когда у пациента имеются противопоказания к хирургическому лечению. Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии. Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.

Для купирования билиарной колики, как и при других заболеваниях желчевыделительной системы, можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально. Мощным спазмолитическим действием, даже при приеме внутрь, отличается гиосцина бутилбромид - спазмолитик селективного N-, M3 холинолитического действия.

Как и при лечении ДЖП, эффективным может быть использование высокоселективного спазмолитика Гимекромон, который оказывает холецистокининоподобное расслабляющее влияние на сфинктер Одди. Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в 12-перстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи. Возможно его добавление к терапии УДХК с целью растворения желчных камней.

Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свойства универсального модулятора моторики всех отделов тракта.

Для купирования диспепсических явлений, часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием. Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма, свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей. Режим дозирования: прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2 3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно.

Применение прокинетиков (домперидона, итоприда, тримебутина), воздействующих на верхние отделы желудочнокишечного тракта, при ЖКБ обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и 12-перстной кишки.

Главным методом лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: менее заметного косметического дефекта, более низкой стоимости, более раннего восстановления работоспособности, более низкой летальности, менее выраженной степени повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде и более короткого периода пребывания в стационаре.

13. Хронические холециститы и дискинезии желчных путей. Этиология. Патогенез. Клиника.

Методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.

ХрХ – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторноэвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой.

По этиологии и патогенезу: 1. Бактериальный; 2. Вирусный; 3. Паразитарный; 4. Немикробный («асептический», иммуногенный); 5. Аллергический; 6. «Ферментативный»; 7. Невыясненной этиологии; По клиническим формам: 1. Хронический бескаменный холецистит; 2. С преобладанием воспалительного процесса; 3. С преобладанием дискинетичеких явлений; 4. Хронический калькулезный холецистит;

По типу дискинезий: 1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (гипер- и гипокинез желчного пузыря, без изменения его тонуса); 2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (Гипер- и гипотонус финктера Одди, сфинктера Люткенса, обоих сфинктеров; По характеру течения: 1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения); 2. Часто рецидивирующий (упорного

течения); 3. Постоянного (монотонного) течения; 4. Маскировочный (атипичного течения); По фазам заболевания: 1. Фаза обострения (декомпенсация); 2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация); 3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)

Основные клинические синдромы:1. Болевой; 2. Диспептический; 3. Вегетативной дистонии; 4. Правосторонний реактивный (ирритативный); 5. Предменструального напряжения; 6. Солярный; 7. Кардиалгический (холецистокардиальный); 8. Невротически; 9. Аллергический; Степени тяжести: 1. Легкая; 2. Средней тяжести; 3. Тяжелая.

Осложнения: 1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит); 2. Болезни органов пищеварения; 3. Реактивный гепатит; 4. Перихолецистит; 5. Хронический дуоденит и перидуоденит; 6. Хронический дуоденальный стаз; 7. Прочие.

Клиническая картина хрХ. Ведущим клиническим признаком при хрХ, как и при ЖКБ, может быть болевой синдром. Боль возникает периодически, может быть разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство дискомфорта в правом подреберье. Боли могут быть связаны или не связаны с приемом пищи.

Иногда возникает приступ желчной колики: острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 часов, достигая максимума в течение 20–30 мин. Боль иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер. Может развиваться лихорадка с повышением температуры тела до 38 °C, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется. Сопровождается ознобом, холодным липким потом. Температура выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. При обострении хрХ может присутствовать рвота, обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи. Развитие желтухи может быть обусловлено нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка, сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и могут сохраняются в межприступный период (постоянное или периодическое ощущение горечи во рту, тошнота, изжога, ощущение сухости во рту, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита, неустойчивый стул со склонностью к запорам или к поносам, вздутие живота).

Данные объективного обследования: во время желчной колики пациент беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна. При пальпации в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точках Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой), Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка), Мюсси (правая надключичная область между ножками грудинно ключичнососцевидной мышцы), Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие). Положительные симптомы Мерфи - болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе, Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха, Алиева - появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю, Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов. При закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал). Возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.

Дополнительные методы исследования при хрХ: - общий анализ крови обычно без особенностей, при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ; общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную− реакцию на билирубин (при осложнении хрХ обтурационной желтухой); биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за− счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться незначительное повышение трансаминаз в крови; кратковременное иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз,− лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; кал на яйца глистов трижды;− копрологическое исследование.− Инструментальные методы исследования при хрХ в основном те же, что и при ЖКБ.

Дифференциальный диагноз при хрХ, как и при ЖКБ, проводится с учетом ведущего клинического синдрома (см. ЖКБ), кроме того возникает необходимость исключить хронический правосторонний пиелонефрит и правостороннюю нижнедолевую плевропневмонию.

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) – дискинезия желчного  пузыря и сфинктера  Одди с современной точки зрения представляют собой заболевания функциональной природы, развивающие вследствие нарушений моторики и висцеральной чувствительности. Сфинктер Одди расположен в терминальном отделе общего желчного протока (билиарная порция) и терминальной части главного панкреатического протока (панкреатическая порция), участвует в формировании большого сосочка двенадцатиперстной кишки и регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в ее просвет.

ДЖП диагностируют у 10–20 % пациентов, чаще у женщин, что может быть связано с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал желчи и моторику желчных путей, а также более частой обращаемостью за медицинской помощью. Основным проявлением ДЖП служат приступы билиарной боли в отсутствие явного органического поражения желчных путей.

Диагноз дискинезии сфинктера Одди считается правомерным устанавливать пациентам, перенесшим холецистэктомию. Развитие дискинезии сфинктера Одди у пациентов, перенесших холецистэктомию, вероятно, связано с повышением объемной нагрузки на общий желчный проток (депонирование желчи) и сфинктер Одди. При холецистэктомии возможно повреждение невральных путей регуляции. Патологический спазм сфинктера Одди вызывает преходящую обструкцию желчного или панкреатического протока, появление боли и повышение активности печеночных или панкреатических ферментов в крови.

Немаловажную роль в развитии ДЖП отводят литогенной желчи. В условиях перенасыщения холестерином нарушаются сократимость мышечных волокон и восприятие. Высокую распространенность ДЖП в современном мире отчасти можно объяснить «эпидемией» ожирения и ассоциированной с ним склонностью к образованию литогенной желчи и развитию воспалительной реакции. Поскольку в происхождении ДЖП важную роль играет образование литогенной желчи, это состояние может предрасполагать к развитию ЖКБ.

Как и при развитии других функциональных заболеваний органов пищеварения, в формировании ДЖП определенную роль играют генетические и психогенные факторы. При психологическом тестировании пациентов выявляют повышенный уровень соматизации, депрессии, тревоги, склонность к обсессивно-компульсивному поведению.

Основным и обязательным проявлением дискинезии желчных путей служат приступы билиарной боли, которую необходимо дифференцировать от проявлений заболеваний расположенных рядом органов. Характерные признаки билиарной боли: локализация в эпигастральной области, правом подреберье, возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область. Длительность 30 мин и более, быстро нарастает, достигая плато, рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время. Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. При дискинезии желчевыводящих путей приступы боли далеко не всегда бывают спровоцированы погрешностями в диете, как это характерно для ЖКБ. Приступы могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема лекарственных средств, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

При объективном обследовании живота он мягкий, участвует в дыхании, перистальтика сохранена. Отмечается болезненность в правом подреберье, точке желчного пузыря, зоне Шоффара, эпигастрально области (при развитии панкреатической гипертензии); симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина–Блюмберга не выявляются.

Дополнительное обследование. Клинический и биохимический анализы крови, а также копрологическое исследование существенных изменений не выявляют. К обязательным методам исследованиям при подозрении на дискинезию желчных путей относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром12-перстной кишки и области большого сосочка. УЗИ органов брюшной полости проводят для исключения органической патологии: ЖКБ, новообразования печени, желчных путей, поджелудочной железы. Стандартная ЭГДС с осмотром 12-перстной кишки необходима для исключения язвенной болезни как возможной причины боли в животе, органических поражений большого сосочка 12-перстной кишки (опухоли, выраженные воспалительные изменения, гиперплазия), периампулярных дивертикулов, инфильтрации стенки 12-перстной кишки, как органических причин возникновения билиарной или панкреатической боли.

Критерии диагноза дискинезия желчного пузыря: характерная билиарная боль, отсутствие камней/сладжа и других структурных изменений желчного пузыря по данным УЗИ. Дополнительные подтверждающие признаки: снижение

фракции опорожнения желчного пузыря (менее 40 %), нормальные активность печеночных ферментов, амилазы/липазы и уровня прямого билирубина в крови.

Критерии дискинезии билиарной порции сфинктера Одди: характерная билиарная боль, повышение активности печеночных ферментов или расширение желчного протока, отсутствие камней в желчных протоках и других их структурных изменений. Дополнительные подтверждающие признаки: нормальная активность амилазы/липазы.

Дифференциальный диагноз: ключевую роль в диагностике играют анализ характера боли (ее соответствие критериям билиарной боли) и исключение органической патологии желчных путей. По клиническим признакам ДЖП дифференцируют от других заболеваний, при которых может наблюдаться боль в верхнем отделе живота: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, гастропарез, острый гастрит, диспепсия, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori, желчного гастрита, язвенная болезнь, симптоматическая язва желудка и 12-перстной кишки, билиарный сладж, ЖКБ (желчная колика, калькулезный холецистит, холедохолитиаз), паразитоз (лямблиоз, печеночный и кошачий сосальщик), панкреатит, заболевание тонкой и толстой кишки, спаечная болезнь, ишемическая болезнь сердца, плеврит, мочекаменная болезнь, костохондрит, радикуло- и миопатии.

Анализ связи боли с определенными факторами помогает уже на раннем этапе. Если боль имеет четкую связь с приемом пищи («ранняя» или «поздняя») и выраженность ее уменьшается после приема антацидов/антисекреторных средств, обоснован диагноз кислотозависимых заболеваний (язвенная болезнь, функциональное расстройство по типу синдрома эпигастральной боли, острый и хронический гастрит). При наличии дискинетического симптомокомплекса (чувство переполнения, тяжести в эпигастральной области после еды, тошнота, отрыжка) необходимо исключить заболевания желудка и 12-перстной кишки с синдромом нарушенной эвакуации (включая функциональное расстройство по типу постпрандиального дистресс-синдрома). Если появление или уменьшение выраженности боли связано с дефекацией и прохождением газов, следует заподозрить заболевание кишечника. При наличии связи боли с положением тела и болезненности при пальпации мест проекции нервных корешков и мышц в ее основе могут лежать мышечно-скелетные расстройства. Связь боли с приемом пищи и ее опоясывающий характер, предсказуемость появления/нарастания боли характерны для поражения поджелудочной железы.

Очень важно с уверенностью исключить наличие холедохолитиаза. Кроме того, причиной приступов боли могут быть идиопатический рецидивирующий панкреатит и панкреатит другой этиологии. В этих случаях решающую роль играют методы лучевой диагностики (эндоУЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием)

Учитывая возможное сходство локализации боли, следует также исключить заболевания почек и рак толстой кишки. У пациентов, у которых выявлены факторы риска, особенно при ретростернальном распространении боли, остро встает вопрос дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца.

Принципы лечения заболеваний желчевыводящих путей. Следует учитывать, что своевременное и правильное лечение ДЖП позволяет в определенной степени предупредить развитие и прогрессирование хрХ и ЖКБ, имеющих одинаковые патогенетические звенья. Общие подходы в лечении предусматривают не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга мероприятий, направленных на улучшение функционального состояния печени и желчевыводящих путей: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, в значительной степени изменяющих перистальтическую активность и желчеотделение (вчастности, эстрогенов), нормализация режима труда и отдыха, санаторно курортное лечение.

Большинству пациентов с ДЖП показано консервативное лечение, которое чаще проводят амбулаторно.

В период обострения ДЖП целесообразно соблюдать основные принципы диетического питания. Необходимо защитить слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта от механического, термического и химического

воздействия. Пищу нужно принимать каждые 3 часа, отказаться от длительных перерывов в приеме пищи, желательно ограничить потребление животных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фруктовой воды, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых. Пищу целесообразно готовить преимущественно путем варки, тушения, запекания, на пару. В течение 1,5 2,0 часов после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Полезны кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт невысокой жирности), каши (овсяная, гречневая) на воде или молоке низкой жирности, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирная говядина, куриная грудка). Полезен прием негазированной минеральной воды в подогретом виде по ½ стакана 4 раза в день за полчаса до еды. Вне периода обострения диету расширяют и при хорошей переносимости питание организуют по обычным рациональным принципам. Важно принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша.

Фармакотерапия ДЖП предусматривает тот факт, что в основе клинических проявлений при обеих формах дискинезии лежит появление «функциональной обструкции» оттока желчи/панкреатического секрета. Поэтому в качестве медикаментозной терапии первого ряда обоснованно применение препаратов спазмолитического действия. При дискинезии желчного пузыря основной мишенью действия спазмолитиков служит сфинктер пузырного протока, при дискинезии сфинктера Одди — сам сфинктер. Во избежание нежелательных эффектов следует отдавать предпочтение спазмолитикам с максимальной селективностью действия на желудочно-кишечный тракт и желчевыводящие пути.

Гиосцина бутилбромид — высокоселективный блокатор М3- и N-холинорецепторов, характеризующийся быстрым наступлением эффекта (уже на 15-й минуте после приема внутрь) и хорошим спазмолитическим потенциалом. Препарат характеризуется высокой безопасностью. Гиосцина бутилбромид можно применять как для купирования приступа (благодаря быстроте действия) в дозе 10–20 мг внутрь или в суппозиториях, так и для курсового лечения по 10–20 мг 3 раза в день до еды в течение 10–30 дней.

Мебеверин – селективный миотропный спазмолитик, который оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Прямая блокада Na+ каналов мебеверином расслабляет гладкомышечные клетки независимо от причины спазма. При этом, благодаря блокаде депо кальция клеток, мебеверин не вызывает гипотонию кишечника. Мебеверин в ряде клинических исследований показал эффективность в уменьшении боли и диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов с ДЖП и после удаления желчного пузыря. При применении мебеверина наблюдается нормализация нарушений желчевыделения и улучшение физико-химических свойств и состава желчи, что связано со снятием спазма сфинктера Одди и нормализацией оттока желчи. При острой спастической боли действие мебеверина проявляется уже через 15 мин после приема. Режим назначения мебеверина у данных пациентов — по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды курсовым лечением в течение 30 дней.

Тримебутин обладает комбинированным действием за счет влияния на опиоидные рецепторы желудочно-кишечного тракта (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим) и широко применяется в лечении функциональных заболеваний органов пищеварения. Тримебутин применяют по 200 мг 3 раза в день в течение месяца.

Гимекромон представляет собой синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля. Гимекромон выводится в желчь, и его спазмолитическое действие реализуется только на уровне желчных путей и начальных отделов тонкой кишки, что объясняет высокую селективность действия препарата на сфинктер желчного протока и сфинктера Одди. Препарат оказывает также противовоспалительное и умеренно выраженное холеретическое действие. Абсорбция в системный кровоток не превышает 3%. Гимекромон улучшает отток желчи в 12-перстную кишщку и может способствовать снижению литогенности желчи. Гимекромон можно применять в режиме «по требованию» по 200–400 мг внутрь при появлении симптомов и в виде курсового лечения по 200–400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14–21 дней.

Кроме того, в лечении дискинезии желчного пузыря и желчных путей можно применять ингибиторы фосфодиэстеразы (в частности, дротаверин), хотя они не обладают высокой селективностью действия на желчные пути, а также пинаверия бромид, блокирующий кальциевые каналы гладкомышечных клеток. Эффективно можно применять альверин в сочетании с симетиконом (спазмолитик и пеногаситель), экстракт из листьев артишока полевого (содержит различные растительные компоненты, оказывающие противовоспалительное действие и уменьшающие литогенность желчи).

Препараты на основе сырья растительного происхождения (кукурузные рыльца, шиповник, куркума, чистотел и др.) и полусинтетические холеретики (оксафенамид, никодин, циквалон).Указанные препараты оказывают спазмолитическое действие на сфинктеры желчных путей и обладают противовоспалительными и холеретическими свойствами (увеличивают секрецию электролитов и объем желчи).

Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при дискинезии желчных путей обосновывается ее способностью снижать литогенность желчи, а также оказывать противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей, что косвенно способствует нормализации нарушенной моторики и секреции. УДХК можно применять в сочетании с селективным спазмолитиком сфинктера Одди гимекромоном или другими спазмолитиками. УДХК назначают в виде курсового лечения в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в 2 приема после еды в течение 2-8 недель. Курсы можно повторять, что определяется решением врача.

Для купирования симптомов дискинетического типа (дискомфортные ощущения, тошнота, вздутие в эпигастральной области, выраженность которых увеличивается при употреблении жирной пищи) возможно применение прокинетиков.

При четко обоснованном диагнозе и часто рецидивирующей боли, при которой можно предполагать невропатический компонент, обосновано назначение трициклических антидепрессантов с целью лечения функциональной боли. Амитриптиллин сначала назначают в малой дозе — по 10 мг перед сном. Эффективность лечения оценивают через 2 недели. При необходимости дозу увеличивают до 20 мг/сут. Длительность лечения как минимум 2 месяца.

Если в течение года ответ на консервативную терапию дискинезии сфинктера Одди недостаточный (частота и интенсивность приступов болей уменьшилась менее чем на 50 %) решают вопрос о проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Вслучаях развития хрХ на фоне ДЖП или без функциональных расстройств лечение усложняется. Если хрХ бактериальной этиологии в лечении используются антибактериальные препараты: ампициллин 4-6 г/сутки; цефазолин 2-4 г/сутки; гентамицин 3-5 мг/кг/сутки; клиндамицин 1,8-2,7 г/сутки; цефотаксим 3 г/cутки; кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки; эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки; ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8 10 дней.

Вслучаях паразитарной этиологии: Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки; Орнидазол 500 мг (при лямблиозе 1500 мг) препарата 1 раз в день вечером. Длительность курса лечения 1-2 дня.

Миотропные спазмолитики: 1. Антихолинергические средства - атропин 0,1% - 1 мл; платифиллин 0,2% - 2 мл; метацин 0,1% - 1 мл. 2. Спазмолитические средства - дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; папаверин 2% 2 мл под кожу; мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель; гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.; гиасцина бутилбромид 2% 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.

Подавление рвоты и тошноты при хрХ: Метоклопрамид 2 мл 2 раза в день внутримышечно или внутривенно; Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.