6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)
.pdf•При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются магнитнорезонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечникаили компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника;
•При невозможности выполнения илеоколоноскопии, КТ и МРТ допустимо проведение ирригоскопиис двойным контрастированием
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимально, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.
Медикаментозное лечение. Основные препараты для лечения ЯКпрепараты 5- аминосалициловой кислоты (5-АСК), которые относятся к средствам базисной терапии и применяются в большинстве случаев. Эти препараты обладают противовоспалительным действием и оказывают заживляющий эффект на воспаленную слизистую толстой кишки. К ним относятся сульфасалазин и месалазин (салофальк, месакол, самезил, пентаса, мезавант). Cульфасалазин может вызывать больше побочных эффектов и нередко оказывается менее эффективен, чем месалазин, Кроме того, препараты, содержащие месалазин как действующее вещество оказывают эффект в разных отделах кишечника. Мезавант (благодаря уникальной технологии MMX) позволяет молекулам 5 аминосалициловой кислоты высвобождаться равномерно на всем протяжении толстой кишки.Применяются таблетированные и местные формы месалазина: микроклизмы, свечи, ректальная пена. На выбор лекарственной формы 5- АСК влияет распространенность поражения толстой кишки и активность заболевания.
При язвенном колите ограниченным только прямой кишкой в качестве терапии первой линии рекомендовано лечение свечами и ректальная пеной с месалазином. Рефрактерный проктит требует добавления иммуносупрессоров (азатиоприн, метотрексат) или даже назначения терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Левосторонний или тотальный колит легкой или средней степени тяжести требует назначения комбинации месалазина в виде таблеток в дозе не менее 2 гр в сутки и месалазина в виде микроклизм. При недостаточной эффективности - добавляются топические стероиды (клизмы с будесонидом, ректальные капельницы с гидрокортизоном). Системныеглюкокортикостероиды (ГКС) - преднизолон, дексаметазон - назначаются при недостаточной эффективности препаратов 5-АСК или при тяжелой атаке язвенного колита. Обычно их комбинируют с сульфасалазином или месалазином. В случаях среднетяжелого и/или тяжелого заболевания преднизолон или его аналоги вводятся внутривенно в дозах от 180 до 240 мг в сутки и выше в зависимости от активности заболевания. Через 3-7 дней при наличии терапевтического эффекта гормоны назначаются перорально в таблетированной форме в течение 8 недель. Обычно стартовая
дозировка составляет 40-60 мг в сутки в зависимости от активности заболевания и массы тела больного. В последующем доза преднизолона снижается по 5 мг в неделю. Показана комбинация ГКС с азатиоиприном 2-2,5 мг/кг или 6 меркаптопурином 1,5 мг/кг. ГКС не заживляют слизистую толстой кишки, они лишь снижают активность обострения. Ремиссия не поддерживается при назначении гормонов на длительное время. При отсутствии в течение 2 недель эффекта от ГКС показано проведение терапии генно-инженерными биологическими препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса. Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.
9.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12-перстной кишки. Помимо язвенной болезни как самостоятельного заболевания выделяют симптоматические язвы желудка и 12-перстной кишки, которые возникают на фоне других заболеваний.
Основными этиологическими факторами язвенной болезни являются инфицирование бактерией Helicobacterpylori(Н.р)., острый и хронический психоэмоциональный стресс, алиментарный фактор, злоупотребление алкоголем, кофе, курением, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стероидных гормонов. Предрасполагающим фактором является наследственная предрасположенность.
Патогенез язвенной болезни сводится к нарушению равновесия между факторами кислотнопептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Решающая роль в развитии язвенной болезни отводится микроорганизмам Н.р. Ассоциированными с Н.р. оказываются около 80% язв 12-перстной кишки и более 60% язв желудка. Н.р. негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала) 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудки и 12-перстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, в зависимости от размеров язвенного дефекта — язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см) язвы.
Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области, возникающие сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отдела желудка), через полчаса — час после еды (при язвах тела желудка), при язвах пилорического канала и луковицы 12 перстной кишки наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), а также отрыжка кислым, тошнота, рвота, запоры. Типичными для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются сезонные периоды усиления боли и диспепсический синдром. Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Для определения тактики лечения большое значение имеют результаты исследования на выявление Н.р.
Лечение включает в себя диетическое питание, антисекреторные препараты, такие как ингибиторы протонной помпы (ИПП), эрадикацию Н.р. В качестве стандартной схемы эрадикации предлагается проведение трехкомпонентной терапии, включающей ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. Возможно использование высоких доз ИПП с кратностью приема 2 раза в день для увеличения эффективности терапии. При этом рекомендованная длительность лечения может составлять 10 дней. Увеличение длительности терапии с 7 до 10–14 дней повышает эффективность эрадикации на 5%. В настоящее время иррадикация Н.р. проводится в соответствии с рекомендациями Маастрихт V.
Особенностямиэтого пересмотра рекомендаций является акцент на участившуюся резистентность Н.р. к кларитромицину и способы терапии в случае резистентности.
В частности, рекомендуется отказаться от ИПП-кларитромицин содержащей трехкомпонентной терапии без предшествующей оценки на чувствительность, если частота резистентности к кларитромицину более 15%.
Для любого режима частота эрадикации может быть предсказана если известны частота лечения чувствительных и резистентных штаммов и резистентность в популяции. Для данного пациента анамнез предшествующего использования ключевых антибиотиков помогает оценить вероятность резистентности к антибиотикам несмотря на низкую резистентность в популяции. Чувствительность популяционными и индивидуальными оценками.
В областях с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется квадритерапия с препаратами висмута или без них (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимизадол). В областях с высокой двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, квадритерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве терапии первого ряда.
Продолжительность кавдритерапии с препаратом висмута должна составлять 14 сут, если не доказана локальная эффективность 10 сут.
Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются только осложненные формы заболевания.
10.Рак желудка. Морфология. Клиника. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.
Классификация
Маркроскопически( по типу роста):
1.Экзафитный – опухолевая инфильтрация обычно распространяется на 3-4см от видимого края опухоли
2.Эндофитный(инфильтративный) – опухолевая инфильтрация распространяется на 5-7 см от видимой границы опухоли
3.Смешанныйтечение заболевания определяется инфильтративным компонентом опухоли
Классификация ВОЗ гистологическая :
1.Аденокарцинома ( папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная), по степени дифференцировки- высоко-, умеренно- и низкодифференцированная
2.Железистоплоскоклеточный рак
3.Плоскоклеточный рак
4.Карциноидная опухоль
5.Недифференцированный рак
6.Неклассифицируемый рак
Макроскопическая классификация рака желудка по Бортману [5]:
1й типгрибовидный или полиповидный. Хорошо ограниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в %% случаев.
2й типязвенный с четко очерченными краями. С блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка
3й тип- язвенно-инфильтративный. С распространением глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, частота 50%.прогноз неблагоприятный.
4й тип- диффузно-инфильтративный. 10%. Неблагоприятный прогноз
5й типнеклассифицируемые опухоли
Типы рака желудка:
1.Интерстициальный- построен из причудливых по форме желез кишечного типа и напоминает аденокарциному
2.Диффузный рак- развивается из эпителиоцитов, не подвергшихся метаплазии. Структуры характеризуются низкой степенью дифференцировки
Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи.Отличительная черта «язвенных» болей - строгая их локализация на участке, равном окружности конца пальца
1. Дистальный отдел (пилорический)- Нарушение эвакуации вследствие пилоростеноза: появление отрыжки и даже рвоты пищей, чувство тяжести,полноты. 60% частота вчтречаемости
2. Тело желудка –«немой» ракпервые нарушения в виде анемии,отеков,слабости,вялости,депрессии,которые прежде всего связаны с кровопотерями, кислородным голоданием и нарушением обмена веществ. Частота встречаемостималая кривизна 20-25%, передней и задней стенки
2-5% 3. Рак, располагающийся вблизи кардии, характеризуется усиленным
слюноотделением,икотой, срыгиванием. Стойкое и длительное нарушение питания ведет к заметному падению веса. Частота встречаемости 10-15%
4. Тотальное поражение- Желудочный дискомфорт. Частота встречаемости
5% 5. Рак дна желудка- проявляется лишь при переходе на диафрагму или
плевру.Наступающие при этом боли обычно долго трактуются как плевротические,стенокардические или неврологические.
●Клинические проявления:
1)немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; (возникают вторично , в том числе при хронической кровопотере и анемии)
2)анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; 70-80% больных
3)явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;
4)беспричинное похудение;
5)болевые ощущения в эпигастральной области наблюдаются у 70% больных.
5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.
6)Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвотарезультат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушения перистальтики желудка.
7)дисфагия при поражении кардиального отдела
8)чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.
9)Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных)
10)Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.
Чаще всего РЖ приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению РЖ может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходитсяпроводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка неопухолевыми заболеваниями - сифилисом и туберкулезом желудка.
●Основные пути распространения при раке желудка:
1.Инфильтрация стенки желудка и окружающих тканей. Прорастание опухоли: в малый и большой сальник, в печень и диафрагму, в поджелудочную железу, в селезенку, в желчевыводящие пути, в поперечную ободочную кишку, в переднюю брюшную стенку
2.Лимфогенное метастазирование – в регионарные лимфоузлы, в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова)
3.Отдаленное гематогенное метастазирование- в печень, в легкие, в кости, в головной мозг
4.Перитонеальная диссеминация. Имплантационные метастазы: диссеминация(распространение) локальная или тотальная; в малом тазе (метастаз Крукенбергаметастаз в яичники при вагинальном исследовании; Шницлера-метастазы в параректальной клетчатке дна таза при пальпации через прямую кишку ; сестры Жозевретроградные метастазы,распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени,в том числе в пупок; )
Данные осмотра: ( свидетельствует о поздних стадиях заболевания:
1.При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области
2.Пальпация в надключичной области Вирховского узла
3.Пальпация в левой подмышечной области узла Айриша
4.Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилоантрального отдела)
5.При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера или метастаза Шницлера-метастазы в параректальной клетчатке дна таза при пальпации через прямую кишку . Также можно обнаружить опухоль яичникаметастаз Крукенберга.
●Диагностика:
1.Анамнез и физикальный осмотр.
2.Лабораторные данные:кровь: гипохромная анемия, олигоцитемия, гиподиспротеинемия, увеличение СОЭ. Желудочное содержимое: падение соляной кислоты и пепсина, повышенное содержание белка и аминокислот. Кал: положительные пробы на скрытую кровь ( пробыГрегенсера) +Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
3.ФЭГДС со множественной биопсией: исследование выбора при подозрении на рак желудка. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартнымиэндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможенложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность методавозрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительнойэндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
4.Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
5.Рентгеноскопия желудка.
6.УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
инадключичных зон либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлятся метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных ЛУ, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних органов ; простота
идоступность исследования в практическом здравоохранении; пункция под контролем УЗИ позволяет морфологически варифицировать очаговые изменения.
7.КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза: позволяет выявить отдаленные метастазы; недостаток методаневозможность судить о злокачественности выявляемых изменений; метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и состояния регионарных ЛУ, особенно если последние не увеличены.
8.Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
9.Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
10.УЗИ шейно-надключичных областей.
11.Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
12.ЭКГ.
13.Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
14.Колоноскопия.
11. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, методы диагностики. Лечение хронических панкреатитов.
Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными деструктивными изменениями её экзокринной части, атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функции.
Основными этиологическими факторами являются: употребление алкоголя, заболевания желчевыводящей системы, зоны большого дуоденального сосочка, лекарственные средства, гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, травмы поджелудочной железы В основе развития ХП лежит активация собственных ферментов поджелудочной железы с последующим поражением её ткани. Это приводит к развитию отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарной ткани и обструкции внутрипанкреатических протоков возникает внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Поражение островков Лангерганса приводит к развитию сахарного диабета.
Марсельско-римская классификация подразделяет ХП на обструктивных, кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный).
Клиническая картина ХП складывается из болевого синдрома (опоясывающая боль в левом подреберье),диспептических явлений, экзокринной и эндокринной недостаточности. Лабораторные методы исследования используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции. В анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипергликемия, повышение активности амилазы, трипсина, липазы в крови и моче, эластазы в крови и в кале. Копрологический метод исследования выявляет креаторею, амилорею, стеаторею. Информативными методами инструментальной диагностики являются УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ЭРПХГ.
Осложнения: гиповолемический шок, абсцессы, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, сахарный диабет, пневмония, сепсис. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, болевого синдрома, предотвращение ферментной интоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена, предупреждение инфекционных осложнений. Диета с резким ограничением жира, органических кислот, молока. Диета не должна
стимулировать панкреатическую секрецию, при выраженных обострениях назначают на 2-4 дня голод и гидрокарбонатно хлоридные воды.