6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

24. Мерцание и трепетание предсердий. Этиология. Теории патогенеза. Клиника. ЭКГдиагностика. Восстановление ритма и предупреждение приступов.

Фибрилляция предсердий – нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотической электрической активностью предсердий с частотой 300-700 уд/мин. Отличием фибрилляции от трепетания предсердий являются различные механизмы данных тахиаритмий. Если при трепетании предсердий эктопический очаг возбуждения миокарда предсердий является макро-re entry, то основой фибрилляции предсердий – множественные очаги микро-re entry, при которых волны возбуждения движутся по неопределенному, изменяющемуся пути. Данные механизмы положены в основу понимания ЭКГ-критериев фибрилляции предсердий. В зависимости от возможности АВ-проведения патологических импульсов из предсердий различают тахи-, нормо-, брадисистолическую формы фибрилляции предсердий.

Важно отметить еще одну особенность механизма формирования фибрилляции предсердий – высокий риск тромбоэмболических осложнений, обусловленный высокочастотным, хаотичным

сокращением миокарда левого предсердия, создающего нарушение турбулентности потока крови.

При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать фибрилляцию предсердий, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ.

В диагностике фибрилляции предсердий применяют ЭКГ в стандартных отведениях, ХМ-ЭКГ, ЭФИ. ЭКГ-критерии фибрилляции предсердий:

-нерегулярный ритм, интервалы R-R не имеют одинаковой продолжительности;

-отсутствие зубцов Р;

-наличие множественных волн фибрилляции – волн f, характеризующиеся мелкочастотными колебаниями от изоэлектрической линии;

-комплекс QRS не изменен.

Необходимо отметить, что по продолжительности фибрилляции предсердий различают впервые выявленную, пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую, постоянную формы.

Лечение фибрилляции предсердий аналогично трепетанию предсердий, а именно состоит из нескольких стратегий:

-восстановление синусового ритма (по показаниям) (Амиодарон - в/в капельно, 600 - 1200 мг/сут);

-контроль ЧСС (БАБ: бисопролол, небиволол, метапрололасукцинат);

-профилактика тромбоэмболий (варфарин – 2,5-5 мг до МНО = 2-3, дабигатранаэтексилат

(Прадакса) - 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан (Ксарелто) - 20 мг 1 раз в сутки, апиксабан (Эликвис) - 5 мг 2 раза в сутки).

Для купирования приступа фибрилляции предсердий возможно использование электрической кардиоверсии. Методом хирургического лечения фибрилляции предсердий является радиочастотная катетернаяаблация эктопического очагав левом предсердии в зоне вхождения легочных вен.

Трепетание предсердий – нарушение ритма сердца, характеризующееся наличием эктопического очага высокой генерации импульсов, достигающей 200-400 ударов в минуту.

Необходимо отметить, что циркуляция волны возбуждения, возникающая в эктопическом очаге, имеет большую траекторию, охватывающую крупные анатомические области правого или левого предсердий, т.е. механизмом трепетания предсердий является макро-re-entry. Данная особенность имеет важное значение в понимании ЭКГ-признаков трепетания предсердий. Важно обратить внимание, что проведение возбуждения на желудочки не соответствует частоте сокращения предсердий, за счет блокирования импульсов в области АВ-соединения, т.е. формирования АВ-блокады. Исходя из частоты сокращения желудочков различают бради-, нормо- и тахисистолическую форму трепетания предсердий. Трепетание предсердий, в большинстве случаев, является правильной формой нарушения ритма, т.е. кратность АВпроведения является одинаковой (с равными интервалами R-R). Важно отметить, что трепетание предсердий имеет пароксизмальную и персистирующую (постоянную) формы.

Диагностика Диагностика трепетания предсердий включает одномоментной записи ЭКГ, ХМЭКГ и ЭФИ. ЭКГ-признаки трепетания предсердий:

-отсутствие зубца Р;

-наличие пилообразных волн трепетания – волны F;

-комплекс QRS не изменен;

-одинаковый интервал R-R.

В заключении ЭКГ необходимо указать проведение предсердной импульсации на желудочки, которое определяется по количеству положительных пиков волн F (2:1, 3:1 и т.д.). ХМ-ЭКГ выполняют с целью определения формы трепетания предсердий, в случае пароксизмальной формы – его регистрация, продолжительность и, возможно, инициирующие факторы.

Лечение трепетания предсердий состоит из нескольких стратегий:

-восстановление синусового ритма (по показаниям) (Амиодарон - в/в капельно, 600 - 1200 мг/сут);

-контроль ЧСС (БАБ: бисопролол, небиволол, метапрололасукцинат);

-профилактика тромбоэмболий (варфарин – 2,5-5 мг до МНО = 2-3, дабигатранаэтексилат

(Прадакса) - 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан (Ксарелто) - 20 мг 1 раз в сутки, апиксабан (Эликвис) - 5 мг 2 раза в сутки).

Для купирования приступа трепетания предсердий возможно использование электрической кардиоверсии. Методом хирургического лечения трепетания предсердий является радиочастотная катетернаяаблация эктопического очагав правом предсердии в зоне перешейка.

25.Пароксизмальная тахикардия. Этиология. Патогенез. Клиника. ЭКГ-диагностика. Купирование и предупреждение приступов.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 (обычно 140-250) в минуту, с сохранением их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма.

В зависимости от локализации очага патологической импульсации различают две основные формы пароксизмальных тахикардий: желудочковая (вентрикулярная) и наджелудочковая (суправентрикулярная).

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) зачастую носит функциональный характер, в особенности в молодом возрасте. Как правило, непосредственной причиной, вызывающей приступы, выступают физические или психические стрессовые реакции.

Желудочковая форма ПТ более часто наблюдается на фоне тяжелых органических поражений сердца.

Предсердная ПТ является сравнительно редким осложнением инфаркта миокарда.

ПТ также развивается и при других формах ишемической болезни сердца (стенокардии, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе, хронической коронарной недостаточности), гипертонической болезни, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, тяжелых инфекциях. Более редко аритмия обнаруживается при тиреотоксикозе и аллергических заболеваниях.

Особое место среди факторов, способствующих развитию пароксизмальной тахикардии, занимают лекарственные препараты. К примеру, интоксикация препаратами наперстянки может вызвать тяжело протекающую ПТ, которая нередко заканчивается летальным исходом (до 65%). ПТ также может возникнуть при лечении большими дозами новокаинамида и хинидина.

Пароксизмы тахикардии возможны во время операции на сердце, при катетеризации его полостей, проведении электроимпульсной терапии. Иногда ПТ выступает предвестником фибрилляции желудочков.

Патогенез пароксизмальной тахикардии изучен недостаточно хорошо. Существует несколько теорий, объясняющих механизм развития этого вида аритмии. Наиболее распространена и обоснована теория повторного входа возбуждения (re-entry и micro re-entry).

Помимо этого, пароксизмы тахикардии могут быть вызваны наличием эктопического очага автоматизма, который генерирует импульсы с частотой, превосходящей частоту синусового ритма.

ПТ в первую очередь связана с нарушением электролитного обмена при органическом поражении миокарда: предположительно - с различным содержанием электролитов в пораженной и находящейся рядом непораженной части мышцы сердца.

Клиника: внезапное сердцебиение, боли в области сердца, выраженная вегетативная симптоматика в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения.

Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение.

Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру - легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.

Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.

К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия. При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.

Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spastica - частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.

При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.

В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.

Некоторые особенности ЭКГ при разных формах пароксизмальной тахикардии:

•Предсердная форма: зубец Р расположен перед комплексом QRS.

•Пароксизм исходит из предсердно-желудочкового соединения:

фиксируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним.

•Желудочковая форма: происходит расширение и деформация комплекса QRS, также может регистрироваться неизменённый зубец Р.

26.Экстрасистолия. Этиология. Патогенез. Клиника. ЭКГ диагностика. Лечение.

Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, характеризующееся появлением внеочередных сердечных сокращений, возникающих не из основного источника водителя ритма, а из гетеротопного (эктопического) очага. Различают одиночные и парные (ритмированные) экстрасистолы. Ритмированность экстрасистол по отношению к основному источнику водителя ритма называют аллоритмией.

Виды аллоритмии:

1. би-, три-, квадригеминия и т.д. – наличие экстрасистолических комплексов через каждые один, два, три и т.д. импульсов основного водителя ритма

2. Куплет, триплет – наличие двух или трех подряд экстрасистол.

Выявление более трех, следующих друг за другом экстрасистол, называют пароксизмом наджелудочковой или желудочковой тахикардии, при условии частоты экстрасистолических комплексов, превышающей 100 ударов в минуту.

Наджелудочковые преждевременные комплексы (экстрасистолы) – экстрасистолы источник генерации импульса при которых находится в предсердиях или АВ-соединении. Среди наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) выделяют синусовые, предсердные, узловые. В качестве диагностики используют одномоментную запись ЭКГ, а также ХМ-ЭКГ.

Для полноценной диагностики наличия аллоритмий и количества НЖЭС используют метод ХМЭКГ. Самостоятельного клинического значения НЖЭС в большинстве случаев не имеют, за исключением тех случаев, при которых выявленные НЖЭС могут являться источником суправентрикулярных тахикардий. В отдельных клинических ситуациях, у пациентов с ремоделированием сердца и ритмированными НЖЭС, данные изменения стоит рассматривать как патологические.

Лечение По результатам исследований с использованием ХМ-ЭКГ НЖЭС регистрируется у взрослых здоровых лиц в 56% случаев. В случае бессимптомного течения одиночных НЖЭС назначение специальной терапии не требуется. При наличии риска развития тахиаримий назначаются БАБ, верапамил и в некоторых ситуациях седативные средства.

Желудочковые преждевременные комплексы (экстрасистолы) – экстрасистолы, источник генерации импульса при которых находится в желудочках. Индукция импульсов возможна из миокарда желудочков, системы Гиса, волокон Пуркинье. В качестве диагностики используют одномоментную запись ЭКГ, а также ХМ-ЭКГ.