6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)
.pdf
3. Пневмония: причины возникновения, клиника, диагностика, классификация. Дифференциальная диагностика бронхита и пневмонии, долевой пневмонии и экссудативного плеврита.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации .
Этиология.
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамположительные микроорганизмы. Чаще всего ВП вызывает Streptococcus pneumonia.
Нередко возбудителями ВП являются Mycoplazma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Hemophilus influenza, Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumonia, Escherihia coli; Staphylococcus aureus.
При нозокомиальных пневмониях наиболее частыми возбудителями выступают
грамотрицательные |
микроорганизмы: |
Pseudomonasaeruginoza, |
Klebsiellapneumonia. |
|
|
Грам - положительная |
микрофлора вызывает |
НП реже, чаще других |
обнаруживается Staphylococcusaureus.
Нередко обнаруживаются анаэробы. Возможны вирусы, грибковая инфекция.
У ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженным снижением иммунитета основным патогенном выступает Pneumocystis carinii.
Клиника.
Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия.
Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.
Диагностика пневмонии.
Диагноз ВП считается определенным при наличии рентгенологических
признаков пневмонии и двух и более клинических признаков из: а)температура
тела в начале заболевания превышает 38°С, б) кашель с мокротой, в) физикальные
признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы,
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного тона), г) лейкоцитоз более
10Х109/л и/или увеличение палочкоядерных лейкоцитов более 10%.
Диагноз НП считается определенным при появлении свежих инфильтратов на рентгенограмме легких и, по крайней мере, двух клинических признаков из следующих: 1)повышение температуры тела более 38,3°; 2)увеличение количества бронхиального секрета; 3)снижение оксигенации артериальной крови у больных, находящихся на ИВЛ или, по крайней мере, двух клинических признаков из следующих: 1)клинические признаки (анамнез и физикальные данные); 2)лейкоцитоз более 12Х109/л или лейкоциты меньше 4Х109/л и/или увеличение палочкоядерных лейкоцитов более 10%; 3) гнойная мокрота (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании с увеличением Х100).
Микробиологическая диагностика при ВП включает микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, некоторых вирусов, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования [1, 19, 33, 57, 58]. Она проводится с целью установления этиологии заболевания и определения чувствительности бактериальных возбудителей ВП к АБП системного действия.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают
пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагности-рованную в первые 48 ч с момента госпитализации.
Классификация (согласно международному консенсусу):
-внебольничная пневмония (ВП);
-нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП);
-аспирационная пневмония;
-пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
По объему поражения пневмонию подразделяют на:
-очаговую (бронхопневмонию);
-сегментарную (распространяется на один или несколько сегментов лёгкого);
-долевую (захватывает долю лёгкого, классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония);
-сливную (слияние мелких очагов в более крупные);
-тотальную (пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое).
Кроме того, пневмония бывает односторонней (левоили право-), если поражено только одно лёгкое, или двусторонней, если больны оба лёгких.
Определяют также степень тяжести течения пневмонии: легкую, среднюю и тяжелую.
По этиопатогенетическим признакам пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась вследствие другой болезни.
4. Осложнения пневмоний. Причины возникновения, клиника, диагностика.
Принципы антибактериальной терапии пневмоний.
Принципы антибактериальной терапии:
-раннее начало лечения (в течение суток от первых симптомов или не позднее
2-4 часов после поступления в стационар);
-выбор антибиотика в зависимости от клинической группы и/или
предполагаемого возбудителя;
-контроль лечения по дозе, по кратности и месту введения;
-контроль эффективности лечения
-соблюдение адекватной длительности лечения.
У больных с ВП без дополнительных факторов риска препаратом выбора
является амоксициллин или макролид (кларитромицин, азитромицин,
спирамицин) внутрь; у пациентов с дополнительными факторами риска
препараты выбора: амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам±макролид внутрь или респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь.
У госпитализированных больных со среднетяжелым течением ВП рекомендуется парентеральное введение β-лактамного антибиотика
(бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, эртапенем) в сочетании с
макролидом внутрь. Альтернативой комбинированной терапии может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин)
парентерально.
У госпитализированных больных с тяжелым течением ВП рекомендуется комбинация цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или эртапенема с макролидами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин,
эритромицин). Альтернативой является сочетание цефалоспоринов III поколения
(цефтриаксон, цефотаксим) с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин,
моксифлоксацин). Препараты вводятся в максимальных дозах внутривенно.
У пациентов с НП без дополнительных факторов риска препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефотаксим,
цефтриаксон, эртапенем. Альтернативой выступает цефепим. Препараты вводятся парентерально. При наличии факторов риска у пациентов находящихся в отделении общего профиля или при сроках ИВЛ > 4 суток следует назначить имипенем, или цефтазидим (цефоперазон) или цефепим или меропенем
(имипенем)+линезолид (ванкомицин) ± амикацин.
У больных с аспирационной пневмонией лечение проводится в зависимости от условий аспирации (вне больницы или в больнице). К препаратам выбора относятся: бензилпенициллин в больших дозах или цефепим или левофлоксацин
(моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом или имипенем (метронидазол).
Для лечения пневмоцистной пневмонии применяется триметоприм/сульфаметоксазол внутривенно.
5. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения.
Диагностика. Лечение.
Под бронхоэктазами (БЭ) принято понимать особое состояние бронхиального дерева, которое проявляется дилатацией бронхов или же их эктазией (органическое расширение просвета бронха, т.е. его ремоделирование).
Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Бронхоэктазия не является болезнью sui generis, но как синдромокомплекс встречается при большой группе заболеваний. Однако часто не удается определить конкретную причину
возникновения бронхоэктазов. В этих случаях наличие БЭ трактуется как бронхоэктатическая болезнь.
По этиологии:
- врожденные (в сочетании с другими пороками развития: синдром Зиверта-
Картагенера – бронхоэктазы в сочетании с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом; синдром Турпина-Коста – бронхоэктазы в сочетании с эктазией пищевода, пищеводно-трахеальной фистулой и позвоночно-реберными пороками развития);
- приобретенные (предрасполагающие факторы: корь, коклюш, пневмония,
бронхит, синуит, туберкулез, травма, аспирация)
- постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей у детей,
абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез; аденовирусная инфекция,
коклюш, корь; другие инфекции дыхательных путей);
-обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);
-ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов,
паров, дыма, включая термические повреждения);