6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)
.pdfИшемическая болезнь сердца (или «коронарная болезнь сердца») – поражение миокарда, развивающееся в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. ИБС включает острые преходящие и хронические патологические состояния.
Причиной развития ИБС более чем в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий.
Редко (менее чем в 5% случаев) причиной ишемии миокарда могут являться другие состояния, препятствующие адекватной доставке кислорода к сердечной мышце, обеспечивающие нормальные ее потребности: аномалии КА, стеноз или недостаточность аортального клапана, воспалительные заболевания КА различной этиологии
(коранарииты), экстракардиальные причины (сдавление опухолью), расслаивающая аневризма грудной аорты,
эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т.п.).
В связи с наиболее частой причиной развития ИБС – атеросклерозом коронарных артерий, факторами риска ИБС являются факторы риска развития атеросклероза, приведенные ранее.
Патогенез хронической ИБС.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям.
При действии факторов (физическая активность, стресс, курение и т.д.), увеличивающих работу миокарда и в связи с этим повышающих потребность миокарда в кислороде, физиологически повышается сократимость миокарда, возрастает ЧСС, возникает вазоконстрикция. При наличии атеросклеротической бляшки в коронарных артериях кровоток по ним снижен, т.е. возникает уменьшение возможности адекватной перфузии той части миокарда, которая кровоснабжается от данной артерии (или артерий). Возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки.
В условиях сниженной доставки кислорода к миокарду происходит изменение процессов метаболизма – с
аэробного на анаэробный. При окислении анаэробным способом происходит накопление, главным образом,
пируватов и лактатов, продуктами которых является накопление молочной кислоты в тканях. Молочная кислота обладает действием на нервные окончания в миокарде, из-за чего, клинически, возникает боль.
При прекращении действии факторов, способствующих увеличению работы миокарда (т.е. развитию повышенной сократимости миокарда, ЧСС, вазоконстрикции), кровоток по коронарным артериям восстанавливается до уровня минимальной необходимости адекватного кровоснабжения или выше (зависит от количества бляшек и выраженности стеноза), с возвращением аэробного метаболизма и, таким образом,
прекращением образования ппируватов и лактатов.
Описанный механизм ишемии называется преходящим и характерен для хронической формы ИБС (стабильной стенокардии). Длительное прекращение коронарного кровотока к миокарду (более 20 минут) приводит к гибели кардиомиоцитов и развитию острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда).
При хронической ИБС (стенокардии) возрастает активность нейрогуморальных систем, главным образом симпато-адреналовой системы (САС), а также ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС).
Классификация ИБС:
•Внезапная коронарная смерть;
•стенокардия;
•инфаркт миокарда;
•постинфарктный кардиосклероз;
•микроваскулярная (дистальная) стенокардия (синдром «Х»);
•нарушение сердечного ритма и проводимости;
•безболевая ишемия миокарда;
•сердечная недостаточность.
Первичная профилактика проводится среди здорового населения, которое находится в зоне риска. Некоторые меры:
•Контроль массы тела. Чрезмерная масса тела создаёт экстремальную нагрузку на сердце и является причиной гипертонии, способствующей развитию ИБС.
•Правильное питание. Рацион, насыщенный насыщенными жирами и трансжирами, способствует атеросклеротическим изменениям сосудов, а растительная пища, богатая клетчаткой и ненасыщенными жирными кислотами, наоборот, улучшает липидный профиль.
•Отказ от курения. Пассивное и активное курение увеличивают риск развития ИБС на 57%.
•Регулярные физические нагрузки. Они способствуют повышению мышечного тонуса, улучшению кровоснабжения всех органов, в том числе и самого сердца.
•Нормализация артериального давления. Если оно в пределах нормы,
необходимо проверять его два раза в год.
Вторичная профилактика проводится при уже имеющихся признаках ИБС, например боли в сердце или перенесённом инфаркте миокарда. В зависимости от течения заболевания врачи могут посоветовать:
•другой уровень физической активности;
•более строгую диету, чтобы снизить уровень общего холестерина в крови;
•частое обследование;
•приём лекарственных препаратов, например аспирина, снижающих риск осложнений.
Фармакологические пробы: в основе метода — провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором
(дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).
15. Стенокардия. Классификация. Характеристика болевого синдрома. Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Лечение.
Стенокардия является наиболее частой формой дебюта ИБС.
16. Острый инфаркт миокарда. Классификация. Периоды. Клиническая картина.
Атипичные варианты дебюта. Лечение.
Инфаркт миокарда (ИМ) – очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-изменений и динамикой концентрации маркеров некроза миокарда в крови.
•ИМ без подъема сегмента ST (ИМБПST) – некроз миокарда, не сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ.
•ИМ с подъемом сегмента ST (ИМПST) – некроз миокарда, сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ.
