6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

синдром в позвоночнике и/или костях, что в последующем приводит к

спонтанным переломам.

Миопатический синдром - мышечная слабость, ограничение движений обусловлены катабалическим воздействием глюкокортикоидов на скелетную мускулатуру и гипокалиемией.

АКТГ-зависимый гиперкортицизм (болезнь ИК) от АКТГ-независимого гиперкортицизма (синдром ИК на фоне гормонально активной опухоли надпочечника) отличает гиперпигментация кожных покровов, которая может быть генерализованной или в местах повышенной инсоляции (лицо, шея, руки), а

также в местах трения (локти, колени, на коже мелких суставов) вследствие избыточного отложения меланина на фоне повышенной секреции АКТГ, который обладает меланофоротропным действием. Интенсивность окраски напрямую зависит от уровня повышения АКТГ и длительности заболевания. Гирсутизм –

рост волос у женщин в андрогензависимых зонах (лицо, грудь, живот), также характерен для болезни ИК, так как образование андрогенов в надпочечниках контролируется АКТГ.

Диагностические критерии

1.Данные анамнеза (прием глюкокортикоидов).

2.Клинические симптомы гиперкортицизма (особенно в развернутой стадии заболевания, когда клиника весьма характерна).

3.Показатели гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы:

3.1.Уровень АКТГ в крови:

-повышенная секреция АКТГ от 80 до 200 пг/мл (при N 7,0-66,0) характерно для болезни ИК;

-повышенная секреция АКТГ от 200 до 1000 пг/мл характерна для АКТГ-

эктопического синдрома;

Для диагностики болезни ИК важным является определение суточного ритма секреции кортизола и АКТГ; в частности, определение уровня АКТГ плазмы в ночное время, т.к. утром эти данные могут быть нормальными.

Для АКТГ - независимой формы гиперкортицизма (синдром ИК на фоне кортикостеромы надпочечника), напротив, характерно снижение уровня АКТГ в плазме (по сравнению с нормальными значениями) в любое время суток, что происходит вследствие принципа обратной связи на фоне первичного поражения надпочечника.

3.2.Уровень свободного кортизола в крови – информативным является повышение содержания кортизола в вечерние часы, в то время как повышение кортизола в утренние часы не всегда имеет диагностическую ценность.

3.3.Уровень свободного кортизола в слюне - повышение содержания свободного кортизола ночью.

3.4.Уровень свободного кортизола в суточной моче является «золотым»

стандартом в оценке глюкокортикоидной функции. Как правило, повышение экскреции свободного кортизола при гиперкортицизме (N 22-150 мкг/с ИФА-

методом) идет параллельно с повышением выделения 17-оксикортикостероидов с мочой.

3.5. В случаях, когда клиническая картина носит «стертый» характер,

особенно на ранних стадиях заболевания, с целью уточнения наличия болезни ИК проводят «малую» пробу с дексаметазоном. Проба основана на способности дексаметазона подавлять активность гипофиза у здоровых людей. Прием 1 мг дексаметазона в 23-24.00 часов у здоровых людей приводит к снижению продукции кортизола утром до 1,8 мг/дл или 50 нмоль/л. При болезни ИК снижения уровня кортизола независимо от метода его определения (в моче, в

крови или слюне) не происходит, что указывает на наличие этого заболевания или других форм патологического гиперкортицизма (сидром ИК, АКТГ-эктопический синдром).

3.6. Для дифференциальной диагностики болезни ИК с кортикостероид продуцирующими опухолями надпочечников (синдром ИК) или АКТГ-

эктопическим синдромом проводится «большой» тест с дексаметазоном. Эта проба основана на том, что аденома гипофиза продолжает хотя бы частично подчиняться регуляторным механизмам, свойственным здоровой ткани гипофиза:

подавление в ответ на большие дозы глюкокортикоидов, в то время как

эктопическая опухоль, продуцирующая АКТГ или кортикостероид продуцирующая опухоль надпочечника, не обладают такими свойствами. 2 мг дексаметазона принимаются каждые 6 часов в течение 2 суток с исследованием исходной и после приема дексаметазона концентрации свободного кортизола суточной мочи. При болезни ИК происходит подавление концентрации свободного кортизола суточной мочи (либо кортизола плазмы) более 60 %. При синдроме ИК на фоне кортикостеромы надпочечника или АКТГ-эктопическом

синдроме этого не происходит. `

Таким образом, достоверным доказательством гиперкотицизма любой этиологии, в том числе и болезни ИК, является:

-повышенное содержание АКТГ в крови,

-повышенная экскреция свободного кортизола в суточной моче,

-повышенная экскреция свободного кортизола в слюне (в ночное время),

-повышение свободного кортизола в крови (особенно в ночное время),

-отрицательная «малая» проба с дексаметазоном.

4.Топическая диагностика эндогенного гиперкортицизма:

-МРТ и/или КТ головного мозга (обнаружение кортикотропиномы представляет трудную задачу из-за небольших размеров от 2,0 до 10 мм). У пациентов с болезнью ИК в 80-85% случаев обнаруживают микроаденому (до 10 мм в диаметре), и только у 15-20% визуализируется макроаденома или гиперплазия кортикотрофов.

-МРТ и/или КТ надпочечников

-УЗИ надпочечников

-Рентгенологическое исследование костной системы при болезни ИК является обязательным и содержит информацию о нарушении костной структуры в различных ее отделах (кости черепа – боковая обзорная рентгенограмма черепа,

позвоночник).

a. АГ при поражении крупных артериальных сосудов.

Наиболее частым поражением аорты и ее ветвей является атеросклероз,

который может, как сопутствовать АГ, так и быть ее причиной. Локализация атеросклеротического стеноза в устье и по ходу почечных артерий приводит к

вазоренальной АГ. При распространении атеросклероза на сонные артерии может развиться симптоматическая АГ по механизму церебро-ишемической.

Локализация стеноза атеросклеротического генеза в устье аорты также может приводить к повышению АД у пожилых пациентов (ИСАГ). Значительно реже поражение аорты и крупных артерий связано с неспецифическим аортоартериитом (НАА). Изолированное повышение АД на верхних конечностях может быть обусловлено врожденным сужение аорты (коарктация).

b.Неспецифический аортоартериит (НАА).

Это заболевание описано под разными названиями: болезнь отсутствия пульса,

артериит молодых женщин, болезнь Такаясу - по имени описавшего ее автора,

японского офтальмолога. НАА - системное заболевание, хронический васкулит,

приводящий к стенозированию аорты и магистральных артерий и развитию ишемии соответствующего органа. В 2-3 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, обычно в молодом возрасте от 20 до 40 лет. АГ наблюдается в 33-76%

случаев у больных НАА. Наиболее частые причины, приводящие к развитию АГ при НАА: стенотические поражения одной или обеих почечных артерий с развитием ВРАГ; коарктационный синдром; множественный характер поражения брахиоцефальных артерий с развитием АГ церебро-ишемического генеза.

Критерии постановки диагноза (А.В.Покровский и соавт.)

Клинические признаки:

•Молодой возраст (до 40 лет) в момент начала заболевания.

•Женский пол.

•Систолический шум над подключичными или общими сонными артериями.

•Систолический шум в эпигастральной области или слева от паравертебральной линии на уровне VIII-XII грудных позвонков.

Отсутствие пульсации на одной из лучевых артерий.

•Наличие градиента систолического АД между верхними конечностями более 20

мм рт. ст.

• Наличие градиента систолического АД между верхними и нижними конечностями.

• АГ

• Признаки воспаления (клинические или лабораторные: повышение СОЭ, анемия,

положительный СРБ).

Инструментальные признаки: • Пролонгированное утолщение стенки общих

сонных артерий, выявляемое при дуплексном сканировании. • Утолщение стенок

грудного отдела аорты при чреспищеводной ЭХОКГ и торакоабдоминального

сегмента аорты, выявляемое при дуплексном сканировании. • Кальциноз грудной

аорты, по данным рентгенологического исследовании и компьютерной томографии. Предположить диагноз НАА можно на основании трех представленных клинических признаков, а с помощью трех инструментальных

признаков в сочетании с тремя клиническими возможно установить диагноз НАА.

2.6 Коарктация аорты.

Коарктация аорты – врождённое органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Это заболевание в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средняя продолжительность жизни при отсутствии своевременного лечения - 30-35 лет. Больные погибают от осложнений АГ. Жалобы пациентов с коарктацией аорты появляются в возрасте старше 15 лет, в период стабилизации АГ. Их можно условно разделить на три группы: • жалобы, обусловленные АГ в проксимальном отделе аорты - выше места ее сужения (головные боли, носовые кровотечения); • жалобы, связанные с перегрузкой миокарда левого желудочка (боли в области сердца, сердцебиение, одышка); • жалобы, обусловленные недостаточным кровообращением в нижней половине тела, особенно при физической нагрузке (быстрая утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног). Разница АД на верхних и нижних конечностях - кардинальный симптом, позволяющий диагностировать данное заболевание. Выслушивается систолический шум на основании сердца и со спины, в левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при проведении ЭхоКГ; рентгеноконтрастной ангиографий и магниторезонансной ангиографий, позволяющих визуализировать локализацию поражения.

13. Атеросклероз. Эпидемиология. Факторы риска. Теории патогенеза. Первичная и вторичная профилактика.

Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, поражающее артерии эластического типа, а также крупные и средние артерии мышечного типа. Атеросклероз проявляется изменением (ремоделированием) сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани

(склероз), и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации

(окклюзия сосуда). Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию ишемической болезни сердца.

По данным ВОЗ, атеросклероз является причиной 21% смертности во всём мире.

Согласно данным Европейского кардиологического общества, среди всех европейских стран наибольшее количество смертей от последствий атеросклероза (инфаркта миокарда и инсульта) фиксируется в Беларуси и России.

По информации Национального общества по изучению атеросклероза, более половины россиян имеют повышенный уровень холестерина, и около миллиона страдает наследственными нарушениями липидного обмена.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России атеросклеротическое поражение сосудов выявлено у 30% взрослого населения в возрасте до 45 лет, а после 60 лет атеросклероз наблюдается у 80% населения

Теории:

•теория липопротеидной инфильтрации - первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке;

•теория «ответ на повреждение» - повреждение эндотелиального слоя персистирующими факторами риска;

•теория дисфункции эндотелия - первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов;

•аутоиммуннаяпервично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки;

•моноклональнаяпервично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток.

Атеросклеротическая бляшка имеет 3 составные части:

- липидное ядро;

-строму (соединительноткане компоненты, гладкомышечные клетки, кальций);

-фиброзную капсулу (покрышка бляшки).

Сучетом характеристик составных частей бляшки выделяют стабильную и нестабильную атеросклеротическиб бляшки. Стабильная бляшка имеет липидное ядро малого размера, большое количество стромы и толстую фиброзную капсулу. В такой бляшке менее вероятно могут произойти осложнения (разрыв,

эррозии, трещины и т.д.), которые приведут к развитию острого полного или частичного сужения коронарных

предупреждение обострений, торможение патологического процесса в разных артериях и обратное его развитие. Некоторые меры:

• Медикаментозная терапия.

1.Статины(ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Механизм действия статинов заключается в ингибировании ГМГ-КоА редуктазы – фермента ранней стадии синтеза холестерина в печени. Таким образом, образование ХС при ингибиции ГМГ-КоА-редуктазы снижается, наступает дефицит внутриклеточного ХС в печени. Испытывая недостаток ХС для реализации многих функций (например,

образование гормонов, желчи) печень увеличивает плотность рецепторов на своей поверхности для захвата ХС из кровотока. Таким образом реализуется гиполипидемический эффект.

Лечение статинами для коррекции дислипидемии (гиперлипидемии) должно осущетсвляться постоянно (не курсовая терапия)!

К побочным действиям статинов относятся развитие печеночной дисфункции – наиболее часто,

повышение АСТ, АЛТ; повышение КФК, с клиническим проявлением поражением мышц (от незначительных болей до выраженных миопатий и рабдомиолиза) и развитием, в последуещем острого почечного повреждения.

К представителям класса статинов относятся розувастатин, аторвастатин, симвастатин и другие. Прием статинов необходимо назначать в вечернее время, после еды, постоянно.

Наибольшей выраженностью гиполипидемического и плейотропного действий обладают розувастатин

(Крестор) (начальная дозировка 10 мг в сутки) и аторвастатин (Липримар) (начальная дозировка 20 мг в сутки).

2.Фибраты (производные фиброевой кислоты). Являются агонистами ядерных альфарецепторов,

регулирующие различные этапы метаболизма липидов и липопротеидов.

Побочные действия возникают редко. Из наиболее значимых можно выделить повышение печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ – особенно в комбинации со статинами), гомоцистеина и креатинина; фибраты первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил) – повышают литогенность желчи, поэтому не рекомендуется назначать больным с ЖКБ.

Среди оптимальных и доступных представителей класса фибратов можно выделить фенофибрат.

Прием фибратов необходимо назначать в утреннее время, после еды, постоянно

3.Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике. Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике ингибируют всасывание ХС, содержащегося в пище и желчи, на уровне ворсинчатой каймы кишечника

(путем взаимодействия с белком Ниманна-Пика типа С1 NPC1L1), не оказывая при этом влияния на абсорбцию жирорастворимых питательных веществ.В ответ на снижение поступления ХС в печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что, в свою очередь, ведет к увеличению клиренса ЛНП из крови.

Побочные дейтсивия развиваются крайне редко и обычно при комбинации с другими гиполипидемическими препаратами (особенно со статинами), в виде нарушения функции печени

(увеличение АСТ, АЛТ).

Представителем класса ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике является эзетимиб

(Эзетрол), который назначается по 10 мг в сутки, утром или вечером, независимо от приема пищи,

постоянно.

4.Секвестранты желчных кислот. Механизм действия секвестрантов желчных кислот заключается в связывании желчных кислот, тем самым увеличивая потребность печени в их количестве. Печень,

испытывая недостаток секвестрантов желчных кислот захватывает ХС из кровотока, тем самым реализуя гиполипидемический эффект.

Среди побочных эффектовдостаточно часто развиваются гастроэнтерологическая дисфункция, в виде вздутия живота, метиоризма, тошноты и др., реже – гиповитаминоз жирорастворимых витаминов,

возможно повышение ТАГ. Данные побочные действия могут ограничивать использование секвестрантов желчных кислот.

Представителями секвестрантов желчных кислот являются колестерамин (Квестран) в дозировке 24 г,

колестипол (Холестид) – 20 г, колесевелам (Велхол) 4,5 г. Колесевелам может быть использован в комбинации со статинами. Препараты принимаются в первой половине дня, во время еды, запивая стаканом воды (для снижение риска развития гастроэнтеропатий). Длительность приема зависит от клинической ситуации, однако, при отмене препаратов уровень ХС-ЛПНП возвращается на исходный уровень

5. ω-3 ПНЖК. Механизм не изучен. Препаратом ω-3 ПНЖК является Омакор – лекарственный препарат эйкозапентаеновой и докозагексановой кислот. Рекомендуемая дозировка – 1-2 г/сут, в любое время суток, желательно во время приема пищи. Может быть назначен на курсовой прием.

6. Ингибиторы пропротеиновойконвертазысубтилизин-кексина типа 9(ингибиторы PCSK9). являются новым, эффективным классом гиполипидемических препаратов, относящийся к группе моноклональных антител. Механизм действия заключается в ингибировании белка PCSK9, который участвует в экспрессии рецепторов на поверхности эндотелиоцитов для захвата ЛПНП.

Побочные действия встречаются редко. Может наблюдаться развитие зуда в месте инъекции

(препарат вводится подкожно).

Представителями данного класса являются алирокумаб (Пралуэнт) 75, 150, 300 мг, п/к 1 раз в 2

недели, эволокумаб (Репата)140 мг п/к 1 раз в 2 недели или 420 мг, п/к 1 раз в месяц. Препарат используется постоянно. Ингибиторы PCSK9 могут приниматься как в комбинации со статинами, так и в виде монотерапии.

•Контроль факторов риска — ежегодный контроль всего липидного спектра крови для выявления первичных или вторичных дислипидемий.

•Терапевтическая коррекция образа жизни — отказ от курения, диета,

динамическая физическая активность, коррекция массы тела до оптимального уровня для данного возраста и рост

14.ИБС. Факторы риска. Патогенез. Классификация. Профилактика. Методы диагностики ИБС.