6 курс / Госпитальная терапия (Кастанян) / Ответы на экзамен по госпитальной терапии (6 курс) кафедры внутренних болезней 2 (заведующий Кастанаян)

ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии

(умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи

(гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

оценка осложнений ХБП. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3

мес, независимо от первичного диагноза.

Стадии ХБП по уровню СКФ

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

1.4.АГ при поражении почечных артерий. Вазоренальная или реноваскулярная АГ (ВРАГ) – вторая по распространенности форма вторичной АГ,

которая вызвана одноили двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий (атеросклероз, фибромышечная дисплазия, неспецифический

аортоартериит, врожденная патология почечных артерий, образования,

сдавливающие почечные артерии). ВРАГ развивается при наличии функционально значимого стеноза (50-70%), приводящего к ишемии почки и активации РААС.

Предположить наличие ВРАГ можно при внезапном развитии (тромбоз почечных артерий) или ухудшении течения АГ, рефрактерности к медикаментозной терапии,

злокачественном течении АГ особенно у лиц молодого возраста. При стенозе почечных артерий примерно у 40% больных можно прослушать систолический шум над брюшным отделом аорты, отмечается прогрессирующее снижение функции почек. Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ.

Разница в размере почек, превышающая 1,5 см – характерный признак ВРАГ,

однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных.

Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно локализованные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяется опытом исследователя. С диагностической целью используются радиоизотопные методы исследования, позволяющие обнаружить асимметрию ренограмм,

указывающую на стеноз почечных артерий. Информативным методом диагностики ВРАГ является магниторезонансная ангиография, по некоторым данным,

чувствительность этого метода превышает 95%. Высоко информативный и чувствительный метод – спиральная КТ. При признаках, позволяющих заподозрить стеноз почечных артерий, подтвердить диагноз можно методом брюшной ангиографии – являющимся «золотым стандартом» в диагностике стеноза почечных артерий. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови с обеих сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере чувствительным и специфичным методом, и не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии. Существует три подхода к лечению больных ВРАГ: медикаментозная терапия, хирургическая реваскуляризация и ангиопластика. Медикаментозная терапия направлена на снижение уровня АД, при атеросклерозе – на коррекцию дислипидемии, и устранение активности

воспалительного процесса при неспецифическом аортоартериите. АГТ проводится в следующих случаях: в предоперационном периоде при подготовке больного к хирургическому лечению; при развитии тяжелых ССО, когда хирургическое лечение не может быть выполнено; при отказе пациента от проведения эндоваскулярных вмешательств и хирургического лечения. В состав АГТ включают АК, ББ, агонисты имидазолиновых рецепторов и диуретики, могут также применяться препараты, блокирующие РААС, однако они могут ухудшать функцию почек на фоне ишемии, использование их противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. При атеросклеротической этиологии ВРАГ проводится гиполипидемическая терапия, применяется аспирин в небольших дозах. Имеется убедительная информация в пользу чрескожного стентирования почечных артерий у больных относительно молодого возраста (в основном женщин) с неконтролируемой АГ при фибромускулярной гиперплазии

(эффективность 82–100%). При атеросклеротическом стенозе почечных артерий это вмешательство не рекомендовано, при условии, что в последние 6-12 месяцев функция почек остается стабильной и АГ удается контролировать с помощью медикаментозной терапии. Для коррекции стеноза также выполняются различные хирургические реконструктиные операции.

2. Эндокринные артериальные гипертензии.

Частота выявления эндокринных форм АГ, по данным разных авторов не превышает 3%. Диагностика этих форм симптоматических АГ позволяет подобрать патогенетические подходы к лечению и в ряде случаев полностью устранить АГ.

Большое значение в патогенезе эндокринных форм АГ имеет гиперфункция коркового и мозгового слоя надпочечников на фоне различных клинико-

морфологических форм заболеваний разной этиологии. В большинстве случаев развивается тяжелая АГ, часто рефрактерная к АГТ.

2.1. Феохромоцитома (ФХ) – опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинных клеток, расположенных в симпатических ганглиях и параганглиях различной локализации: около солнечного, почечного, надпочечникового,

аортального, подчревного сплетений, кпереди от брюшной аорты и выше нижней

брыжеечной артерии. Редкая форма вторичной АГ (0,2 – 0,4% среди всех форм АГ).

В основе патогенеза заболевания лежит способность ФХ секретировать большие количества катехоламинов, преимущественно норадреналина. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин, реже - только адреналин, очень редко -

допамин. АГ является наиболее важным проявлением заболевания. Частота злокачественного течения АГ при ФХ достигает 20-60%. Повышение АД часто носит кризовый характер. Гипертонический криз обычно сопровождается разнообразными симптомами: головной болью, часто пульсирующего характера,

которая локализуется в лобной или затылочной областях и часто сопровождается тошнотой и рвотой; ощущением сердцебиения, при этом тахикардия может и отсутствовать, у части больных регистрируется желудочковая экстрасистолия;

чрезмерной потливостью, бледностью кожных покровов, реже - их гиперемией;

чувством безотчетного страха; часто наблюдаются расстройства зрения, слуха,

повышение температуры тела, боли в груди или животе, парестезии, судороги,

учащенное мочеиспускание. У большинства больных при кризах возникают изменения в крови и моче: обнаруживается гипергликемия, лейкоцитоз,

эозинофилия, глюкозурия. Кризовое течение АГ может осложняться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Возможна бессимптомная латентная форма заболевания, когда АД повышается очень редко и у части больных может иметь место постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов.

Анамнестические сведения о сердечно-сосудистых пароксизмах во время физических и эмоциональных нагрузок, общей анестезии, экстракции зуба и применения других инструментальных исследований, повышение АД после назначения ББ, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов, необъяснимая лихорадка также могут свидетельствовать в пользу феохромоцитомы. В качестве метода первичной диагностики феохромоцитомы рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи. Наибольшей диагностической точностью в определении метилированных производных катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и метокситирамина) в биологических жидкостях обладает метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией или электрохимический анализ.Забор крови

для определения уровня метанефринов рекомендовано проводить в положении лежа после 30-минутного горизонтального положения с использованием соответствующих референсных интервалов.

Всем пациентам с положительным результатом тестирования показано проведение дальнейшего диагностического обследования, в частности топическая диагностика Методом выбора в топической диагностике феохромоцитомы органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза является компьютерная томография, обладающая лучшим пространственным разрешением и цифровой информацией о плотности опухоли на всех фазах исследования при сравнении с магнитно-резонансной томографией. Компьютерная томография с контрастированием является превосходным визуализирующим методом для уточнения локализации феохромоцитомы с чувствительностью 88–100 %.

Хирургическое удаление ФХ – единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД применяются α-

адреноблокаторы, по 56 показаниям в дальнейшем к ним могут быть присоединены ББ. Монотерапия ББ, без достаточной блокады α-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.

2.2 АГ при первичном гиперальдостеронизме (ПГА).

ПГА - клинический синдром, характеризующийся повышенной концентрацией альдостерона, которая относительно автономна от ренин-

ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение концентрации альдостерона является причиной снижения ренина плазмы,

задержки натрия и ускоренного выделения калия, артериальной гипертензии, а

также ряда сердечно-сосудистых заболеваний. По современным представлениям,

распространенность этого синдрома составляет почти 15% среди лиц с эссенциальной АГ и 30% среди лиц с вторичными (симптоматическими) формами АГ.

В настоящее время выделяют несколько форм первичного гиперальдостеронизма, наиболее частыми из них являются альдостерон-

продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна) - 30 – 50 % и

идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней

1.Исследование должно быть проведено в утренние часы (с 8:00 до 10:00);

2.Перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5 - 10 мин.

3.Перед проведением исследования у пациентов с гипокалиемией необходимо нормализовать уровень калия.

4.Пациентам должна быть рекомендована диета без ограничения соли (как минимум 5-6 г. поваренной соли в день) в течение 3 дней перед забором крови.

5.Необходимо отменить спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен,

тиазидные диуретики, препараты из корня лакрицы не менее чем за 4 недели, а

также ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, блокаторов рецепторов альдостерона, β-блокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ренина, центральных α-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов не менее чем за 2 нед.

6. При невозможности полной отмены указанных гипотензивных препаратов целесообразен перевод пациента на препараты с минимальным влиянием на концентрацию альдостерона, активность ренина плазмы, т.е.

недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы,

вазодилататоры. Это возможно у пациентов с умеренной артериальной гипертензией, однако может стать угрозой для жизни при тяжелом течении артериальной гипертензии, поэтому ряд авторов допускают определение альдостерон-ренинового соотношения на фоне приема различных гипотензивных препаратов при обязательном условии отмены верошпирона, эплеренона,

амилорида за 6 нед. до диагностических манипуляций.

7. Существует также ряд заболеваний и состояний, наличие которых у пациента может затруднить интерпретацию альдостерон-ренинового соотношения

(пожилой возраст, хроническая почечная недостаточность, беременность).

8.Для диагностики первичного гиперальдостеронизма используется значение альдостерон-ренинового соотношения в пределах 20 - 40, при условии выполнения забора крови амбулаторно утром в сидячем положении больного. Где активность ренина плазмы в нг/мл/час, альдостерон – нг/дл.

b. АГ при синдроме гиперкортицизма

Синдром гиперкортицизма объединяет патологические состояния,

характеризующиеся общим симптомокомплексом, в основе которого лежит гиперкортизолизм - длительное (хроническое) влияние на организм избыточного количества эндогенных или экзогенных кортикостероидов.

Болезнь ИК - тяжелое гипоталамо-гипофизарное заболевание, с

повышенной выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ), что приводит к вторичной патологической стимуляции коркового вещества надпочечников и высокому в течение длительного времени содержанию кортикостероидов в крови с развитием клинической картины геперкортицизма. В 80-85% случаев развитие синдрома гиперкортицизма связано с повышением секреции АКТГ гипофизом,

т.е. болезнью И-К.

Синдром ИК – состояние, которое развивается вследствие первичного поражения коркового вещества надпочечников (доброкачественная или злокачественная опухоль), вследствие чего происходит избыточная продукция кортикостероидов с развитием синдрома гиперкортицизма (15-20 % случаев).

Частота ятрогенного (медикаментозного) синдрома гиперкортицизма в среднем составляет 1-2 % случаев.

Болезнь ИК встречается с частотой 1:100 000 — 1:1 млн населения в год,

чаще развивается в возрасте от 20 до 45 лет, иногда в детском возрасте, женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Классификация синдрома гиперкортицизма

I.Эндогенный

АКТГзависимые формы

Болезнь ИК, обусловленная опухолью гипофиза кортикотропиномой и/или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза.

АКТГ – эктопический синдром, причинами которого являются опухоли эндокринной и неэндокринной систем, секретирующие АКТГ и/или кортикотропин-рилизинг-гормон.

АКТГнезависимые формы

Синдром Кушинга, обусловленный опухолью коры надпочечников

(доброкачественной кортикостеромой или адренокортикокальным раком)

Синдром Кушинга, связанный с микроузелковой гиперплазией коры надпочечников Синдром Кушинга, обусловленный макроузелковой гиперплазией коры надпочечников

Пре-Кушинг – «неполный» или «скрытый» синдром гиперкортицизма,

наблюдается при «неактивных» опухолях надпочечников (инсиденталома),

когда клиника не выражена, но имеется полная автономность секреции кортизола опухолью

II.Экзогенный

Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга в результате приема глюкокортикоидов,

превышающих физиологическую дозу, по поводу эндокринных (гипофункция коры надпочечников, врожденной дисфункции коры надпочечников, подостром тиреоидите) или не эндокринных заболеваний (ревматизм, бронхиальная астма и др.).

III.Функциональный

Псевдо-Кушинг при ожирении, метаболическом синдроме, алкоголизме,

заболеваниях печени, депрессии, беременности, декомпенсированном сахарном диабете.

Клинические проявления гиперкортицизма

Синдром гиперкортицизма – симптомокомплекс, обусловленный избытком кортизола независимо от его причины (аденома, гиперплазия, опухоль) и

локализации патологического процесса (гипоталамус, гипофиз, надпочечники).

Это термин используют для обозначения гиперфункции коры надпочечников,

которая может зависеть, а может и не зависеть от повышенной продукции АКТГ

(АКТГнезависимая форма).

Клиническая картина гиперкортицизма многообразна и обусловлена вовлечением многих органов и систем в патологический процесс:

Ожирение - с характерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки на лицо, шею, надключичные ямки, спину в области VII шейного позвонка, так называемый симптом «климактерический горбик». Избирательное

отложение жировой ткани зависит от наибольшей чувствительности рецепторов в этих областях к действию глюкокортикоидов.

Стрии – полосы растяжения длиной до 8 и шириной до 2 см на кожеживота,

подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц различной окраски (от цианотичной до багрово-красной) обусловлены катабалическим действием глюкокортикоидов, полицитемией вследствие растяжения кожи и просвечивания сосудов на фоне атрофии эпидермиса и соединительной ткани.

Геморрагический диатез – возникновение гематом и экхимозов без видимых причин как результат истончения кожи и повышенной ломкости капилляров.

Гирсутизм – рост волос у женщин в андрогензависимых зонах (лицо, грудь,

живот) обусловлено повышением образования андрогенов в надпочечниках.

Редко возникает вирилизация (облысение, снижение тембра голоса, гипертрофия клитора).

Синдром артериальной гипертензии – постоянноес тенденцией к постепенному повышению АД, ноне редко протекающая по типу криза (САД до

220 -225 и ДАД до 130-140 мм рт. ст.). Высокая продукция кортизола увеличивает активность минералокортикоидных рецепторов, увеличивается секреция ангиотензина II и минералокортикоидов. Кроме того, глюкокортикоиды повышают уровень натрия в организме и содержание воды в сосудах и стенках артериол с одновременным уменьшением их просвета. Артериальная гипертензия при длительном течении способствует гипертрофии левого желудочка, развитию сердечной недостаточности и аритмиям.

Гипогонадизм – избыток кортизола может приводить к нарушению менструального цикла у женщин, снижению потенции у мужчин, бесплодию.

Остеопороз – под влияниемизбыточного количества глюкокортикоидов усиливаются процессы катаболизма, уменьшается белковая матрица кости,

снижается содержание в кости коллагена, что стимулирует резорбцию кальция из костной ткани. Также снижение костной плотности связано с уменьшением абсорбции кальция в кишечнике. В результате может развиваться болевой