6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №7 Лихорадка у детей 60526

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛБОИ

Опасность лихорадки неясного генеза заключается в отсутствии каких-либо клинических симптомов, кроме высокой температуры, позволяющих выявить очаг инфекции и также судить о вирусной или бактериальной этиологии каждого конкретного случая, откуда следуют проблемы поздней диагностики и выбора тактики лечения.

Несмотря на то, что во многих случаях

этиологическим фактором ЛБОИ является бактериальная инфекция, для которой более характерна интоксикация с нарушением общего самочувствия, в отличие от вирусной инфекции, около 96% ЛБОИ протекает без «токсикоза» [7].

«Токсикоз» чаще проявляется при развивающейся ТБИ.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ НИЗКОГО РИСКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ЛБОИ

Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у фебрильно лихорадящих детей в возрасте до 3 месяцев :

Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья

Нетяжелое общее состояние

Отсутствие очага инфекции

Неотягощенный неонатальный анамнез

Общий анализ крови: Количество лейкоцитов в пределах 5- 15 х 109/л

Количество палочкоядерных нейтрофилов < 1,5 х 109/л

Общий анализ мочи: Лейкоциты в осадке мочи ≤ 10 в поле зрения

Микроскопия кала (при диарее): Лейкоциты < 5 в поле зрения

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА ТБИ У ДЕТЕЙ С ЛБОИ

Критерии высокого риска ТБИ:

Дети до 3 месяцев жизни,

температура > 38˚С;

Дети 3-6 месяцев жизни с неполной иммунизацией;

Дети 3-6 месяцев жизни с нарушением общего самочувствия.

Внедрение вакцинации против пневмококка, гемофильной

палочки, менингококка и других возбудителей инфекций

привело к значительным изменениям в нозологической структуре ЛБОИ. Доказано, что частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно меньше среди детей, вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка. ТБИ составляет от 3,2 до 29,2% случаев ЛБОИ (в среднем около 18%) в зависимости

от вакцинального статуса.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛИХОРАДКИ (1)

Для уточнения диагноза и выявления причины лихорадки необходимы

тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка,

определение вакцинального статуса,

продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений

и недавнего контакта с инфекционным больным.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛИХОРАДКИ (2)

Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими

заболеваниями:

острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧинфекцией)

хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями,

хроническим гепатитом) инфекциями;

внелегочными формами туберкулеза,

различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией);

злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких,

желудка, кишечника),

лимфогранулематозом;

иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым

периартериитом и др.).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ

ЛИХОРАДКЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания,

кровообращения.

Проводят сбор анамнеза, термометрию, определяют число дыхательных движений и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр).

Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, ЛОР-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).

Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.

Способы измерения температуры тела у детей:

в аксиллярной зоне,

ректальный способ,

в паховых складках.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(1)

Показания к жаропонижающей терапии:

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

все случаи «белой» лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(2)

Предпочтение отдают двум базовым препаратам —

парацетамолу и ибупрофену (НПВС).

Жаропонижающие средства, подавляя синтез простагландинов (парацетамол - в ЦНС, ибупрофен – также и на периферии), уменьшают уровень повышения температуры,

действуют и как анальгетики, уменьшая выраженность симптомов воспаления, подавляя болевые ощущения.

В.К.Таточенко, М.Д.Кабрадзе «Лихорадки» Справочникпо диагносике и лечению. Москва,2022

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(3)

При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:

парацетамол в разовой дозе 10—15 мг/кг внутрь или ректально;

или ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг детям старше 3

мес (В, 2++);

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4—5 ч после первого их приема.

Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5°С в течение 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую

«Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой», 2015

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(4)

Жаропонижающие препараты назначают на догоспитальном

этапе

детям первых 3 месяцев жизни при температуре выше 38°С,

детям старше 3 месяцев (ранее здоровым) — при температуре выше 39°С и/или при мышечной ломоте и/или при головных

болях.

всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38–38,5°С,

при тяжелых заболеваниях сердца и легких при температуре выше 38,5°С.

Нельзя назначать регулярный (курсовой) прием жаропонижающего препарата. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до

указанного выше уровня.