6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №2 ОДН 0126

Физиологические эффекты. Повышенное давление на выдохе препятствует раннему экспираторному закрытию ДП и способствует расправлению гиповентилируемых альвеол, что приводит к увеличению функциональной остаточной емкости легких. Улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, уменьшается внутрилегочное веноартериальное шунтирование и в результате повышается ра02.

Увеличение исходно низких легочных объемов ведет к повышению растяжимости легочной ткани, поэтому при правильно подобранном давлении в ДП уменьшается работа дыхания. У новорожденных повышенное давление

увеличивает просвет не только бронхиол, но и ВДП, в частности гортани и глотки. Это объясняет успешность применения СДППД при лечении обструктивного апноэ. При проведении СДППД происходит изменение

жидкостного обмена в легких. С одной стороны, повышенное давление препятствует переходу жидкости из легочных капилляров в интерстициальное и альвеолярное пространство, с другой стороны, расправление альвеол и коррекция гипоксемии способствуют снижению легочного сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Стимуляция дыхательного центра импульсами с барорецепторов легких приводит к изменению дыхательного паттерна..

Заболевания и состояния, при которых обычно эффективно применение метода СДППД:

легкие и среднетяжелые формы РДС новорожденных; транзиторное тахипноэ новорожденных; центральное и обструктивное апноэ новорожденных; отучение от ИВЛ; профилактика и лечение ДН после экстубации;

профилактика и лечение послеоперационной ДН.

Метод СДППД. При СДППД у детей обычно используют давление 3-7

см вод.ст. Этот диапазон, который в большинстве случаев обеспечивает стабильность легочных объемов, не вызывает выраженной гиперинфляции нормально функционирующих альвеол и не может расправить ателектазы. Возможно использование и более высокого давления, но это потребует обязательного мониторинга растяжимости легких, сердечного выброса и величины транспорта кислорода.

Стартовые величины давления:

4 см вод.ст. при лечении новорожденных с массой тела < 1500 г; 5 см вод.ст. при лечении РДС у новорожденных с массой тела > 1500 г; 3-4 см вод.ст. при отучении от ИВЛ или после экстубации.

Концентрацию кислорода в дыхательной смеси обычно устанавливают на уровне 30-50%. При возникновении дискомфорта допустимо назначение седативных средств, кроме случаев, когда метод применяют для борьбы с центральным апноэ.

Инородные тела дыхательных путей

Инородные тела (ИТ) дыхательных путей – угрожающее жизни состояние, которое может привести к смерти ребенка в течение нескольких минут вследствие остро возникшего препятствия для прохождения воздуха и развития асфиксии.

Советы позвонившему:

•Проверить наличие пульса и дыхания у пострадавшего.

•При остановке кровообращения и дыхания или патологических типах дыхания незамедлительно начать СЛР.

•Если ребенок в сознании - стимулировать кашель, нанести пять резких ударов по спине, при отсутствии эффекта выполнить прием Геймлиха.

ЛЕЧЕНИЕ

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Действия врача на вызове:

•осмотр ротовой полости и ротоглотки;

•механическое удаление ИТ;

•при отсутствии эффекта от механических приемов удаления ИТ и нарастании явлений дыхательной недостаточности (ДН) показаны интубация трахеи,

ИВЛ.

Методы механического удаления ИТ

Дети до 1 года. Ребенка укладывают животом вниз лицом на предплечье врача (позиция всадника), который указательным и средним пальцами фиксирует голову и шею младенца. Предплечье врача должно быть опущено на 60°.

Ребром ладони правой руки наносятся четыре коротких удара между лопатками ребенка (рис. 1).

Дети старше 1 года. Для устранения обструкции ВДП, вызванной ИТ,

используют прием Геймлиха.

Ребенок в сознании.

-Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, расположить руки под мышками ребенка, обхватывая его грудную клетку.

-Расположить руки таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в эпигастральной области) на уровне середины линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком (рис. 2). Наиболее целесообразно именно такое расположение рук спасателя, поскольку оно предупреждает повреждение паренхиматозных органов.

-Выполнить пять резких толчков в вертебро-краниальном направлении.

-Выполнять каждое нажатие следует резким и толчкообразным движением с намерением облегчить обструкцию.

-Продолжать серии из пяти толчкообразных нажатий до тех пор, пока ИТ не будет удалено или не будет принято решение о неэффективности данного метода.

-После выполнения приема Геймлиха показан повторный осмотр ротовой полости и ротоглотки.

Ребенок без сознания.

-Уложить ребенка на твердую поверхность.

-Выполнить тройной прием Сафара (переразгибание головы в атлантозатылочном суставе, открывание рта, выведение вперед нижней челюсти).

-Осмотреть ротовую полость и ротоглотку. Если предмет виден, удалить его, если не виден, никаких действий проводить не следует.

-Приготовиться к выполнению приема Геймлиха:

-встать на колени лицом к ребенку;

-разместить основание ладони одной руки на животе посередине расстояния между пупком и мечевидным отростком, вторую руку поместить поверх первой;

-надавить двумя руками на живот внутрь и вверх (рис. 3); каждое нажатие вверх должно быть осуществлено точно по средней линии живота, а не сбоку от нее, и выполнено с достаточной силой, чтобы вытолкнуть ИТ;

-повторять толчкообразные нажатия на переднюю брюшную стенку до тех пор, пока ИТ не будет удалено или не будет принято решения о неэффективности данного метода.

Алгоритм проведения терапевтических мероприятий при ИТ дыхательных путей у детей представлен на рис. 4.

Если методы механического удаления ИТ неэффективны и ребенок в сознании, следует прекратить все дальнейшие попытки удаления ИТ механическим путем.

Оценить степень компенсации дыхательной недостаточности. Если она компенсированная и самостоятельное дыхание ребенка эффективно, необходимо придать ребенку возвышенное положение (лучше всего сидя на коленях у матери) и начать проведение оксигенотерапии через лицевую маску. Избегать вызывать беспокойство у ребенка! Любое беспокойство - это увеличение степени гипоксии и высокая вероятность смещения ИТ, которое может стать фатальным.

Показана экстренная госпитализация ребенка в специализированный стационар. Транспортировку ребенка с подозрением на ИТ дыхательных путей осуществляют в возвышенном положении на фоне постоянной оксигенотерапии увлажненным кислородом.

Методы механического удаления ИТ

Если попытки механического удаления ИТ неудачны и у ребенка

имеются признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности,

необходимо выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ. Если она эффективна и состояние ребенка стабилизируется, показана экстренная госпитализация в специализированный стационар.

При отсутствии эффекта от интубации трахеи и ИВЛ (отсутствие

экскурсий грудной клетки, прогрессирование ДН) должно быть принято

решение о проведении коникотомии.

Показания для госпитализации

•Подозрение на ИТ дыхательных путей.

•Отсутствие эффекта от проводимых терапевтических мероприятий.

•Прогрессирование ДН.

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

При первичном осмотре в приемном отделении крайне важно установить наличие у ребенка расстройств витальных функций и при необходимости провести незамедлительное лечение.

При нарастании явлений ДН показано экстренное проведение бронхоскопии

в условиях ОРИТ.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

•Не выполняется прием Геймлиха.

•Не проводятся интубация трахеи и ИВЛ.

•Не обеспечивается сосудистый доступ.