6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №2 ОДН 0126

Воздуховоды — назофарингеальные и орофарингеальные трубки Гведела. Для реанимации следует иметь трубки, как минимум, трех размеров для взрослых, грудных детей и детей старшего возраста. Орофарингеальный воздуховод отодвигает корень языка вперед и предупреждает обструкцию дыхательных путей. Его желательно вводить под визуальным контролем с помощью шпателя или клинка ларингоскопа. Неправильное расположение орофарингеального воздуховода вызывает западение языка в глотку и приводит к обструкции дыхательных путей.

Рисунок – Введение воздуховода

Рисунок – Вдувание воздуха через воздуховод

Аэротерапия предусматривает хорошую аэрацию помещения, в котором находится больной.

Методы оксигенотерапии

При оксигенотерапии больному дается кислород, который может поступать к нему через

(1)носовой катетер, закрепленный у входа в нос. При этом ребенок получает воздушную смесь, на 25% обогащенную кислородом.

(2) Если кислород подается через назофарингеальный катетер, введенный в

нижний носовой ход так, что конец его находится на уровне язычка, тогда больной получит смесь, содержащую 30-35% кислорода.

(3) В настоящее время более эффективно применение лицевых масок. Наиболее удобны лёгкие прозрачные пластиковые маски с отверстиями для сообщения с окружающим воздухом. Кислород нужно давать непрерывно в течение 6-8-10 часов, при показаниях вдыхание кислорода можно повторить.

Методы оксигенотерапии

Для проведения оксигенотерапии можно использовать

(4) кислородную палатку, которая при хорошей герметизации позволяет обеспечить концентрацию кислорода до 60-70%, а при неполной герметизации до 25%.

(5)Менее эффективным является вдыхание кислорода из подушки.

Новорождённым кислородотерапию проводят непосредственно в (6) инкубаторе (кювезе). Это устройство позволяет в автоматическом режиме поддерживать установленную концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси.

Длительное время с успехом применяются кислородно-гелиевые смеси (Гелиокс),

которые из-за низкой плотности гелия уменьшают сопротивление дыханию и увеличивают легочную вентиляцию. Благодаря низкой растворимости гелия эта смесь быстрее проникает в ателектазированный участок легкого, способствуя восстановлению его дыхательной функции. Смесь применяется в составе 70% гелия и 30% кислорода,

дробно, по 30-60 мин на сеанс, 2-4 раза в день.

Для улучшения дренажной функции бронхов используется

ингаляционная терапия с доставкой аэрозолей в дыхательные пути.

Препараты для ингаляционной терапии у детей:

•солевые препараты (изотонический раствор натрия хлорида);

•муколитики (ацетилцистеин, амброксол и др.);

•бронхолитики [β2-агонисты — сальбутамол; М-холинолитики —ипратропия бромид; комплексный препарат — ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал)];

•глюкокортикоиды (беклометазон, будесонид, флутиказон).

Для интенсификации функции тканевого дыхания может быть использован комплекс витаминов

(С, В1, В2, В6, В12,Е, РР, глютаминовой кислоты).

Для уменьшения метаболического ацидоза используется кокарбоксилаза в дозе 25-50 мг внутримышечного или внутривенно 1-2 раза в сутки.

При тяжелом и жизнеугрожающем состоянии больной должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение.

Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении.

Как дополнение неадекватного самостоятельного дыхания

используются методы респираторной поддержки (РП)

различными методами и режимами ИВЛ.

Неинвазивная вентиляция легких — вентиляционное пособие без

использования интубационной или трахеостомической трубки. Она позволяет избежать многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ, повреждения гортани и трахеи, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательных мышц у больного с ОДН.

Во время неинвазивной вентиляции легких больной связан с респиратором с помощью носовых или лицевых масок; больной находится в сознании, и не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция — более комфортная процедура, чем обычная вентиляция: больной может разговаривать, принимать пищу, получать сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одно важное достоинство неинвазивной вентиляции легких — возможность быстрого ее прекращения и немедленного возобновления при необходимости.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН:

•выраженная одышка в покое, тахипноэ;

•признаки дисфункции дыхательных мышц;

•раО2 <45 мм рт.ст. (при FiO2 0,21) или paО2/FiО2 <250 мм рт.ст.;

•раСО2 >45 мм рт.ст. и прогрессирующее нарастание

раСО2.

•рН <7,35 и прогрессирующее его снижение;

Респираторная поддержка методом нИВЛ у значительного числа больных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволяет уменьшить число переводов на инвазивную ИВЛ.

Противопоказания к неинвазивной вентиляции легких:

•остановка дыхания;

•глубокое нарушение сознания (кома);

•гипотензия (систолическое АД <70 мм рт.ст.);

•неконтролируемые аритмии;

•обструкция ВДП, лицевая травма;

•невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева;

•низкий комплаенс больного к лечению.

Искусственная вентиляция легких

Показания к ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативного лечения и тяжести функциональных нарушений, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. При респираторной поддержке проводят комплексную клиническую и функциональную оценку состояния больного.

Показания к ИВЛ

Абсолютные:

•нарастающая гиповентиляция:

•утомление дыхательных мышц;

•чрезмерная работа дыхательных мышц;

•остановка дыхания;

•рефрактерная гипоксемия;

•нестабильная гемодинамика (критерии шока);

•острая сердечно-сосудистая недостаточность;

•выраженные нарушения сознания (сопор, кома). Относительные:

•раО2 <50 мм рт.ст. при FіО2 >О,6

•раСО2 >60 мм рт.ст.

•рН <7,25.

Спонтанное дыхание с постоянно положительным

давлением в дыхательных путях

•Существует несколько методов, основанных на искусственном повышении давления в легких во время дыхания. Наиболее распространенные из них: спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в ДП (СДППД) и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Сущность этих методов

заключается в том, что, регулируя с помощью различных устройств скорость притока и оттока дыхательной газовой смеси, можно создавать избыточное давление в легких, как в течение всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы.

При проведении СДППД неизбежно возникают колебания давления, но оно остается постоянно выше атмосферного.