6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №2 ОДН 0126

Патофизиологическая Классификация ОДН

(Блохин Б.М., Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")

•Гипоксемическая ОДН: характеризуют недостаточной оксигенацией и относительно адекватной вентиляцией альвеол. В крови отмечают низкое paO2 (гипоксемию) с нормальным или слегка сниженным paCO2 (нормокапнию или гипокапнию).

В данном виде ОДН, ТРУДНО УСТРАНЯЕМОЙ КИСЛОРОДОТЕРАПИЕЙ, самые главные

патофизиологические механизмы - нарушение вентиляционно-перфузионных

отношений (альвеолярно-артериальная разница по кислороду увеличена) и появление

право-левого внутрилегочного шунтирования (сброс крови из гиповентилируемых участков легких). Возникает при тяжелой пневмонии,

кардиогенном отеке легких, дистресс синдроме (шоковое легкое)

• Гиперкапническая (вентиляционная) ОДН: характеризуют нарушением альвеолярной вентиляции. В крови отмечают уменьшение paO2

(гипоксемию) и увеличение paCO2 (гиперкапнию, (PaCO2≥ 50 мм рт. ст.) ).

В данном виде ОДН самым распространенным патофизиологическим механизмом считают патологическое нарушение вентиляционно-перфузионных отношений,

которое сопровождается уменьшением эффективности легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция), что нарушает выведение СО2 . (paCO2 >50 мм рт.ст).

Данный вид ОДН чаще всего встречают при патологии дыхательных путей, респираторной мускулатуры и грудной клетки.

Патофизиологическая Классификация ОДН

(Блохин Б.М., Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")

•Смешанная ОДН встречается у больных с хроническими обструктивными легочными заболеваниями. Для данного вида ОДН

характерны гипервентиляция, увеличение альвеолярноартериальной разницы и гипоксемия, которая менее выражена,

чем при первом виде. При смешанной ОДН всегда нарушена функция легких, даже при отсутствии на рентгенограмме инфильтративных изменений.

Заболевания, для которых характерен переход гипоксемической ОДН в гиперкапническую, — астматический статус, тяжелая пневмония, эпиглоттит. Иногда гиперкапническая ОДН переходит в гипоксемическую: при аспирационном синдроме, отравлении барбитуратами.

Классификация дыхательной недостаточности у детей

У педиатров в течение длительного времени определять степени дыхательной недостаточности у детей можно было только по результатам осмотра.

Классификация ДН по степени тяжести

Дифференциальный диагноз причин цианоза у детей

Цианоз – синевато-красная окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная наличием в крови более 50 г/л восстановленного, не содержащего кислород гемоглобина. Считают, что цианоз - один из первых признаков гипоксемии, он появляется при снижении РаО2 ниже 70 мм рт.ст. (М. Сайкс и соавт., 1974).

В клинической практике наиболее частые причины цианоза можно

объединить в четыре группы.

•Заболевания органов дыхания, осложненные ДН, и снижение образования оксигемоглобина в легких.

•Внелегочное шунтирование крови из малого в большой круг кровообращения (справа налево) при пороках сердца.

•Увеличение количества восстановленного гемоглобина крови из-за большого потребления кислорода в периферических тканях вследствие замедления кровотока (шок, сердечная недостаточность).

•Гемическая гипоксия за счет циркуляции в кровотоке гемигемоглобина

(метгемоглобина, карбоксигемоглобина) при острых отравлениях (нитриты,

нитраты, угарный газ).

Чем тяжелее состояние больного, тем труднее провести дифференциальную диагностику между респираторными и гемодинамическими причинами цианоза, но одновременно возрастает важность этой задачи из-за необходимости различной терапии. Ориентиром в решении этого вопроса может служить следующая таблица.

Клинические признаки различных

Ориентировочное представление о причинах или виде гипоксемии дает гипероксидная проба, то есть реакция цианоза на терапию различными концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2 – индекс оксигенации).

Методика гипероксидной пробы. Ребенку в течение 5

мин проводят оксигенотерапию через плотно прижатую маску или эндотрахеальную трубку концентрациями кислорода 45% и 100%. После каждой концентрации оценивают изменение степени цианоза и при возможности рО2.

Исчезновение цианоза (раО2 >200 мм рт.ст.) на фоне FiO2<0,45 свидетельствует о вентиляционной ДН. Для

нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану (гипоксемическая) характерна положительная реакция на FiО2= 1,0, а при внутрилегочном шунтировании этой реакции нет.

Принципы лечения ОДН

Общие мероприятия:

•поддержание нормотермии, так как гипертермия увеличивает потребность в кислороде;

•поддержание положительного водного баланса;

•поддержание питания без перегрузки углеводами;

•при показаниях — введение назогастрального зонда для уменьшения растяжения желудка и предотвращения возможной аспирации;

•профилактика инфекций.

Специфические мероприятия:

•восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

•оксигенотерапия;

•ингаляционная терапия;

•создание положительное давление в дыхательных путях;

•респираторная поддержка — неинвазивная, вспомогательная и ИВЛ, высоко

частотная вентиляция легких.

Лечение ОДН

Различные методы лечения дыхательной недостаточности направлены:

•на устранение причины, приведшей к дыхательной недостаточности;

•поддержание проходимости дыхательных путей;

•нормализацию транспорта кислорода;

•снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

выполняют мануальными и инструментальными приемами:

•умеренное разгибание головы при отсутствии данных о повреждении шейного

отдела позвоночника, выдвижение вперед и вверх нижней челюсти;

•аспирация из ротоглотки ее содержимого и установка орофарингеальных воздуховодов;

•лицевая маска и мешок для вентиляции.

•эндотрахеальная интубация;

•ларингеальная маска;

•крикотиреотомия.