Principy_diagnostiki_allergicheskih_zabolevanij_Belan_2025
.pdfAllergen Online (http://www.allergenonline.org/) предоставля-
ет доступ к списку аллергенов и базе данных по белкам с потенциальным риском иммунологической кросс-реактивности.
Allergome (http://www.allergome.org/) является самой крупной
ибыстро растущей коллекцией аллергенов и источников аллергенов, включающей данные об их структуре, кросс-реактивности, эпидемиологии и первоисточниках информации.
COMprehensive Protein Allergen REsource (COMPARE; https://comparedatabase.org/) похожа на Allergen Online и содержит инструменты для биоинформатического анализа аллергенов.
AllFam (allergen protein families, http://www.meduniwien.ac.at/ allfam/) является ресурсом, который разделяет аллергены по их принадлежности к различным белковым семействам.
Immune Epitope Database (IEDB; http://www.iedb.org/) со-
держит информацию об экспериментально установленных эпитопах, распознаваемых B- и T-лимфоцитами, в контексте инфекционных заболеваний, аллергии, аутоиммунных состояний и трансплантации органов и тканей.
С клинической точки зрения важными являются аспекты:
- различные компоненты аллергена одного вида обладают различным аллергенным потенциалом;
- у одного вида организмов за клинический риск и перекрестную реактивность с другими видами могут отличать различные индивидуальные компоненты;
- различные пациенты с аллергией на аллергены одних и тех же видов животных или растений могут вырабатывать специфические антитела к различным молекулярным компонентам аллергена.
Из-за этих особенностей свойств молекулярных аллергенов
иособенностей аллергических реакций конкретных пациентов существенную значимость приобрела так называемая компо-
нентная диагностика (CRD – Component-Resolved Diagnosis),
т. е. определение конкретного молекулярного компонента, к которому у обследуемого пациента образуются специфические IgE.
–40 –
Кроме того, что компонентная диагностика позволяет максимально точно определить аллерген, на который у пациента развивается аллергический ответ, она дает возможность очень точно предсказать появление аллергических проявлений на другие аллергены (за счет кросс-реактивности) и максимально обоснованно выбрать препараты для проведения эффективной АСИТ.
Принцип компонентной диагностики основан на использовании в качестве антигена – мишени действия специфических IgE чистых рекомбинантных белков вместо полных или частично очищенных экстрактов аллергенов, что имеет как свои преимущества, так и недостатки (табл. 11).
Таблица 11
Типы аллергенов, используемых в лабораторной диагностике [8]
Характе- |
Натуральные экстракты |
Очищенные экстракты |
Рекомбинантные |
ристика |
аллергена |
аллергена |
аллергены |
Пре- |
Простота технологий |
Чистота аллергена – |
Отсутствие балла- |
имуще- |
получения. Комплекс |
преимуществом для |
стных веществ. |
ства |
всех аллергенных |
проведения АСИТ. |
Рекомбинантная |
|
компонентов. Сохра- |
Комплекс всех ал- |
модификация ал- |
|
нение нативной |
лергенных компо- |
лергена. Моно- |
|
структуры всех аллер- |
нентов. Более низ- |
компонентный |
|
генных компонентов. |
кая, чем у рекомби- |
аллерген |
|
Низкая стоимость |
нантных аллергенов, |
|
|
|
стоимость |
|
Недос- |
Трудность стандарти- |
Более высокая, чем |
Более высокая, чем |
татки |
зации из-за естествен- |
у натуральных экс- |
у натуральных |
|
ной вариабельности |
трактов, стоимость. |
и очищенных экс- |
|
состава аллергенных |
Влияние способа |
трактов аллерге- |
|
компонентов. Невоз- |
очистки на свойст- |
нов, стоимость. |
|
можность изменения |
ва аллергенных |
Риск перекрестных |
|
соотношения аллер- |
компонентов. Из- |
реакций, обуслов- |
|
генных компонентов |
менения соотно- |
ленных неполной |
|
в экстракте. Наличие |
шения аллерген- |
очисткой рекомби- |
|
балластных веществ |
ных компонентов |
нантного антигена |
|
(источников неспеци- |
|
от экспрессионной |
|
фических реакций) |
|
системы |
– 41 –
Все методы определения IgE, специфических к молекулярным аллергенам, основаны на прямых или обращенных реакциях взаимодействия IgE сыворотки крови пациента с меченым чистым аллергеном или анти-IgE антителом (рис. 9).
Рис. 9. Общий принцип классического твердофазного иммуноанализа IgE в форматах для определения суммарного (вверху слева) или аллергенспецифического IgE (вверху справа), жидкофазного классического (внизу слева) и обращенного (внизу справа) форматов определения аллерген-специфического IgE [6]
– 42 –
При этом используются технологии как гетерогенного иммуноанализа, когда один из компонентов реакционной смеси иммобилизован на какой-либо поверхности, так и гомогенного иммуноанализа, когда все компоненты находятся в растворенном состоянии.
На сегодняшний день наиболее широко используются в мировой практике рекомбинантные препараты молекулярных аллергенов торговой марки ImmunoCap® производства компании Pharmacia Diagnostics AB. Компания предлагает два варианта их использования. Первый представляет собой проведение кожного теста с использованием рекомбинантных индивидуальных белков вместо природных многокомпонентных экстрактов аллергенов. Другой вариант – это использование высокотехнологичного био-
чипа Immuno Solid-Phase Allergen Chip (ISAC) для одновременно-
го определения 112 различных молекулярных аллергенов всего в 40 мкл сыворотки крови пациента (рис. 10).
Рис. 10. Аллергочип ImmunoCAP ISAC 112
Такой подход позволяет сразу определить широкий профиль аллергенной чувствительности пациента. Главным недостатком использования чипов ISAC является их очень высокая стоимость. Кроме того, надо иметь в виду, что результаты определения аллергического ответа пациента на одни и те же молекулярные аллергены методом ISAC и традиционным кожным тестом не дают полного
– 43 –
соответствия. В связи с этим использование аллергочипов имеет преимущества при скрининговом обследовании, когда нет предположения о том, какие аллергены вызывают патологический ответ у пациента. В то же время классический тест с молекулярными аллергенами хорошо подходит для окончательного подтверждения, на какие аллергены пациент проявляет аллергическую реакцию.
В настоящее время наиболее популярен аллергочип ALEX2 (Allergy Explorer, «Исследователь аллергии»), который представляет собой мультиплексную диагностическую систему на основе биочипа для определения специфического IgE одновременно к 300 аллергокомпонентам и экстрактам (180 молекул аллергенов и 120 экстрактов) в образце пациента (100 мкл) и общего IgE (рис. 11). Однако высокая стоимость для пациента ограничивает его массовое использование.
Рис. 11. Аллергочип ALEX2: пример изложения информации об исследуемой сенсибилизации [9]
– 44 –
Кому показана молекулярная аллергодиагностика:
-в педиатрической практике;
-при поливалентной сенсибилизации;
-для дифференциальной диагностики между истинной и перекрестной аллергией;
-пациентам с тяжелыми проявлениями пищевой аллергии;
-пациентам с идиопатической анафилаксией;
-пациентам с анафилаксией, вызванной ядом перепончатокрылых, для подбора АСИТ;
-при неэффективности АСИТ для уточнения профиля сенсибилизации, показаний и прогноза АСИТ;
-при расхождении данных анамнеза и результатов кожного тестирования;
-выявление сенсибилизации к аллергенам «высокого риска», часто вызывающим системные реакции.
– 45 –
Патогенез гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) связан с активностью провоспалительных Т-лимфоцитов и активируемых ими макрофагов, а также цитокинов, секретируемых названными клетками.
Основными причинами развития ГЗТ являются:
1)компоненты микроорганизмов (возбудителей туберкулёза, лепры, бруцеллёза, пневмококков, стрептококков);
2)компоненты одно- и многоклеточных паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, а также вируссодержащие клетки;
3)собственные, но изменённые (например, коллаген) и чужеродные белки (в том числе находящиеся в вакцинах для парентерального введения);
4)гаптены [например, лекарственные средства (пенициллин, новокаин), органические низкомолекулярные соединения (динитрохлорфенол)].
Примером патологии, относящейся к аллергическим заболеваниям IV типа и связанным с реакцией ГЗТ, является аллергический контактный дерматит (АКД). «Золотым стандартом» диагностики и дифференциальной диагностики АКД считается сочетание анамнеза и кожного тестирования.
Во время сбора анамнеза врач сразу оценивает причинноследственную связь воздействия аллергена на кожу пациента.
Наиболее часто обращаются к аллергологу пациенты с АКД на металлические изделия (украшения, стоматологические материалы и др.). Если пациент отмечает высыпания на коже через
–46 –
48 часов использования металлических изделий, подозрение на АКД возникает сразу.
В то же время, несмотря на важность анамнеза для диагностики АКД, сбор анамнеза в первую очередь имеет скрининговый характер. Выявить причинно-значимый контактный аллерген (гаптен) возможно только с помощью аппликационного теста, иначе называемого патч-тестом.
Патч-тестирование должно проводиться у всех пациентов с целью подтверждения или исключения АКД. Кроме того, патчтестирование можно использовать и при других заболеваниях, обусловленных ГЗТ.
К таким заболеваниям, в частности, относятся профессиональные аллергодерматозы, многоформная экссудативная эритема, токсидермии, контактные конъюнктивиты, стоматиты, гингивиты, вульвовагиниты и т. д. Более того, полученную информацию о причинном аллергене можно использовать с целью профилактики серьезных, угрожающих жизни заболеваний.
Аппликационный тест представляет собой провокационный тест, при котором в течение периода времени от 48 часов до 7 дней индуцируется АКД в виде микроэкземы, хотя возможно развитие местных аллергических реакций и в более длительные сроки: например, от 14 дней до нескольких месяцев после теста с неомицином или золотом. Основными факторы, которые могут повлиять на результаты кожного тестирования, считаются:
1)тяжелый или системный АКД;
2)системная иммуносупрессивная терапия (метотрексат, циклоспорин, ацитретин, дапсон, изотретиноин, гризеофульвин, упадацитиниб, барицитиниб, бродалумаб, делгоцитиниб и др.);
3)длительное использование системных и топических глюкокортикостероидов, в том числе депонированных;
4)наличие дерматита или ультрафиолетового воздействия
вместах, планируемых для тестирования.
–47 –
Существует классический закрытый, полуоткрытый, открытый аппликационный тест и фотопатч-тест. В случае открытого патчтеста пластырь закрепляется на коже в течение 30 минут, а затем аллергены удаляются и оцениваются после элиминации через 48 часов. Полуоткрытый тест проводят с веществами, потенциально обладающими слабым местным раздражающим действием (бензалкония хлорид, йод, пропиленгликоль и др.), закрывая неокклюзионной повязкой, оставленной на 48 часов. Закрытый патч-тест представляет собой аппликацию тестируемых веществ с помощью пластыря на 48 часов (рис. 12). Метки проводят специальным фломастером, для прикладывания трафарета после элиминации пластин.
Рис. 12. Закрытый патч-тест [10]. Метки проводят специальным фломастером, для прикладывания трафарета после элиминации пластин
Перед проведением патч-теста необходимо осмотреть кожу пациента. Лучше всего тест фиксировать в области верхней части спины обследуемого, потому что здесь нет складок, широкая поверхность и наиболее чувствительная кожа. Как правило, на спине не используют тГКС, и тесты трудно снять (однако это более актуально для детей). Но на спине могут быть и проблемы с фиксацией теста:
– 48 –
усиленный рост волос, невусы, родинки, большие татуировки, шрамы, акне, солнечный ожог, трение и повышенная потливость. Перед каждой постановкой теста необходимо исключить наличие дермографизма у пациента, а также уточнить воздействие ультрафиолетового излучения и прием системных ГКС накануне обследования.
Согласно рекомендациям Европейского общества контактного аллергического дерматита (ECDG), оценка патч-теста должна проводиться через 8, 2, 96 часов и 7 дней. После элиминации теста кожу с аллергенами обрабатывают одноразовой спиртовой салфеткой, и первый результат оценивают через 20 минут. Дальнейшую оценку безопасности патч-теста проводят через 72, 96 и/или 168 часов примерно в одно и то же время. Способ визуальной оценки патч-теста врачом представлен на рис. 13.
Рис. 13. Оценка результатов патч-теста с помощью трафарета [10]
Оценку патч-тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по АКД правилами:
1+ – стойкая эритема и инфильтрация;
2+ – появление везикул;
3+ – тяжелая реакция, сопровождающаяся дополнительным появлением пузырей, булл.
– 49 –