Belan_Allergen_specificheskaya_2019

В качестве примера можно привести использование убитых термооб-

работкой бактерий, таких как Listeria monocytogenes и Escherichia coli, в качестве адъювантов для АСИТ, что ингибирует Th2-ответы и смещает иммунный ответ в сторону образования Th1 и Treg, тем самым устраняя аллергическое воспаление.

Агонисты TLR9

CpG-олигодезоксинуклеотиды (ODN) распознаются TLR9 в эндосомах АПК. Стимуляция через TLR9 индуцирует плазмоцитоидные дендритные клетки на экспрессию MHC класс II и костимулирующих молекул CD40, CD80, CD86. Также повышается продукция IL-12, тем самым индуцируя мощный ответ Th1. CpG-ODN были использованы в качестве адъювантов в клинических испытаниях для подавления аллергии с различными эффектами. Разные классы CpG-ODN дают различные результаты, но CpG-ODN может быть мощным адъювантом для ПКИТ, который менее чем через год после 10-недельного курса лечения улучшает симптомы ринита и аллергической астмы и повышает антигенспецифические IgG.

Агонисты TLR4

Бактериальный липополисахарид (LPS) действует через TLR4, что приводит к активации АПК и последующей индукции мощного ответа Th1. Однако токсичность, связанная с LPS, делает его плохим вариантом терапевтического адъюванта. Производное LPS, монофосфориллипида A (MPL) имеет сниженную токсичность при сохранении иммуностимулирующих эффектов. Клинические испытания с использованием MPL в качестве адъюванта для ПКИТ и СЛИТ показали, что он хорошо переносится и приводит к значительному уменьшению симптоматики. MPL представляет собой перспективный адъювант для АСИТ, способный индуцировать сильное иммунное отклонение к фенотипам Th1 и Treg, при относительно небольших количествах связанной с его применением токсичности.

50

Агонисты TLR2

Активация TLR2 различными липопептидами также индуцирует Th1 и Treg для ингибирования Th2-ответов. Обнаружено, что синтетический липопептид Pam3CSK4 действует через TLR2 и является мощным индуктором IL-12 и IL-10. Еще один синтетический липопептид, LP40, индуцирует продукцию IL-10, IFN-γ и IL-12. Обработка мононуклеарных клеток периферической крови человека с помощью LP40 ингибировала продукцию антигенспецифического IgE и индуцировала синтез антигенспецифического IgG4. Кроме того, LP40 ингибировал индуцированную с помощью шистосомом (паразитические микроорганизмы) эозинофилию.

Частицы полисахарида

В ряде исследований для индукции толерантности в лечении аллергических заболеваний использовались частицы, полученные из полисахаридов. Они служили в качестве носителей антигена и адъювантов. Эти биодеградируемые частицы обладают преимуществами антигенного депо-эффекта квасцов, без соответствующего неспецифического воспаления, потенциально индуцирующего Th2-ответ. Твердые препараты хитина, полимера N-ацетил-D-глюкозамина и его деацетилированного производного хитозана были широко изучены в качестве адъювантов для индукции толерантности через слизистые оболочки. Частицы хитина фагоцитируются через маннозный рецептор и затем продуцируют IL-12, приводя к образованию IFN-γ. При пероральном введении сенсибилизированных мышей только частицы хитина повышают антигенспецифический IgG2a и уменьшают специфический IgE и эозинофилию. Положительно заряженные антигензагруженные микрочастицы хитозана усиливают поглощение и обработку антигена с помощью АПК в слизистых, что приводит к усилению секреции IFN-γ и IL-10 Т-клетками. Частицы другого полисахарида, сефарозы, были изучены как адъюванты для ПКИТ в моделях аллергического воспаления дыхательных путей. Мыши, обработанные частицами сефарозы, демонстрируют снижение воспаления лег-

51

ких, уменьшение ответа Th2 и IgE, но также увеличение продукции IFN-γ и IgG2a. В целом, полисахаридные частицы предлагают многообещающую альтернативу вспомогательным веществам из квасцов, минимизируя неблагоприятные события и улучшая потенциал для усиления ответов Th1.

Поли(лактид-co-гликолид) (PLG) частицы

Частицы PLG широко изучались как носители антигенов и адъюванты для иммунизации. Эти частицы сочетают в себе преимущества легкого изготовления и хорошей биоразлагаемости, достигаемой при гидролизе. Кроме того, они могут хранить инкапсулированные растворы с лекарственными средствами и антигенами. Используя отличную биоразлагаемость PLG для обеспечения медленного и контролируемого высвобождения инкапсулированного содержимого можно добиться устойчивых иммунных реакций. Частицы АнтигенPLG хорошо переносятся мышами и вполне вероятно, что в будущем они будут использоваться в различных методах АСИТ.

4.3. Стандартизация препаратов на основе аллергенов для проведения АСИТ

Проблема стандартизации аллергенов на протяжении 100летнего применения аллерген-специфической иммунотерапии всегда находилась в центре внимания. Аллергенная активность препарата в первую очередь обусловлена биологической активностью исходного сырья. Известно, что в разных сериях сырья, в зависимости от времени и места сбора, возможна вариабельность композиции и концентрации аллергенов. Это привело к тому, что на рынке появилось великое множество препаратов, имеющих различную маркировку своих коммерческих серий лечебных и диагностических аллергенных экстрактов, характеризующих их иммунологическую активность.

52

Первооткрыватель метода АСИТ Л. Нун добивался воспроизводимости метода путем разведений экстракта аллергена до пороговых величин, достаточных для осуществления конъюнктивального теста (в его честь введена единица NOON). Исторически единица аллергена «Нун (NOON)» определяется как количество экстракта, полученного из 10–6 г вещества аллергена. Его продолжатель Р. Кук ввел более надежный кожный тест и определение белкового азота (PNU) в составе аллергена.

На сегодняшний день используются следующие единицы, применяемые для характеристики аллергенов:

-единица белкового азота (protein nitrogen unit, PNU; масса (г), экстрагированная объемом (мл) 0,01 мкг белкового азота; 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл);

-биологическая аллергенная единица (БАЕ, AU, Allergy Units – аллергенные единицы), разработанная Turkeltaub в лаборатории FDA

вСША, основана на результатах тестов аллергометрического титрования, выраженных в суммарном диаметре эритемы на внутрикожное введение аллергена; не характеризует аллергенную активность экстракта;

-единица РАСТ (основана на методе ингибиции радиоаллергосорбентного теста (РАСТ) с пулом сывороток больных аллергией; характеризует аллергенную активность экстракта);

-биологическая единица (BU, Biological Units; основана на тесте аллергометрического титрования и пробе с гистамином; рассчитывается по результатам прик-тестирования; 1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина 10 мг/мл; характеризует аллергенную активность экстракта);

-международная единица (IU, основана на сравнении со стандартными препаратами аллергенов ВОЗ in vitro).

Также встречаются единицы, которые стандартизуются по специфической активности связывания IgG, а не IgE – SU. К ним относятся диагностическая биологическая единица DBU и лечебная терапевтическая стандартизированная единица TSU. Процесс стандарти-

53

зации позволяет сгладить природные вариации и гарантирует стабильность иммунологической активности препарата, что, в свою очередь, дает врачу уверенность в реакциях пациента и в эффективности терапии.

ВРоссии органом, осуществляющим стандартизацию, контроль качества и чистоты лечебных аллергенов, является ФГБУ «НЦ экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ.

Выпускаемые в настоящее время отечественными производи-

телями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тес-

тирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Недостатком данного метода является то, что он оценивает лишь общее количество белка в экстракте аллергена без оценки, какая его часть приходится на мажорный аллерген и обладает необходимой аллергенной активностью, а какая присутствует в неактивном состоянии либо в виде неспецифических аллергенов.

Внастоящее время в России зарегистрированы высокостандартизированные препараты для подкожной (например, Фосталь «Аллерген пыльцы деревьев» и др.) и сублингвальной (Сталораль «Аллерген пыльцы березы», Сталораль «Клещи», Оралэйр «Травы» и др.) АСИТ.

Оценка биологической активности экстрактов аллергенов возможна несколькими методами. Различают in vitro и in vivo диагностику. In vitro диагностика может проводиться с помощью: вестернблоттинга, изоэлектрофокусирования, IgE-иммуноблоттинга, перекрестного радиоиммуноэлектрофореза, иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA), перекрестного радиоиммуноэлектрофореза, ракетного электрофореза по Лореллу, электрофореза в полиакриламидном геле

сдодецил-сульфатом натрия, радиоаллергосорбентного теста (PACT) и др. К in vivo методам относят: кожные пробы капельные, прик-

54

тесты (тесты уколом), аппликационные (эпикутанный) метод, скарификационные, внутрикожные и др.

Следует отметить, что до сегодняшнего дня специфическая активность и концентрация аллергенов каждым производителем определялась посредством методологических подходов, удобных только для него, то есть с использованием своих внутренних стандартов.

Система стандартизации, применяемая при производстве препаратов Фосталь и Сталораль, предполагает введение понятия индекс реактивности (ИР). Пример: экстракт аллергена описывается значением 100 ИР/мл, когда он вызывает кожную реакцию на скарификационную пробу (прик-тест) площадью 38,5 мм2 или диаметром 7 мм

(рис. 14).

Рис.14. Схема стандартизации с использованием IHRS (In House Reference Standard) при производстве препарата

(Abbott Laboratories, 201319)

19Мировые стандарты аллерген-специфической иммунотерапии. Научный об-

зор. Abbott Laboratories, 2013. 13 с.

55

Заключение

Таким образом, в основе эффективности АСИТ лежит модификация входным сигналом (аллергеном) реакции иммунной системы в том же самом организме, который ранее выработал аллергический способ реактивности на такой же аллерген, только воздействовавший в другом дозовом и временном режиме. Фактически это означает признание «чужого» антигена (аллергена) «своим», то есть индукцию толерантности.

Следовательно, вопрос сводится не к изучению прямого влияния аллергена на отдельные элементы (звенья) аллергического ответа, а к исследованию обычных в медико-биологическом эксперименте зависимостей «доза-эффект», «стимул-реакция» и т.д.

Аллерген специфическая иммунотерапия является единственным патогенетическим методом лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний, способный изменить естественное раз-

витие атопического процесса, приводя к видоизменению заболевания и повышению адаптационного потенциала против его прогрессирования.

56

Вопросы для самоконтроля

1.История возникновения метода аллерген-специфической иммунотерапии.

2.Способы введения препаратов для АСИТ.

3.Место АСИТ в лечении аллергических заболеваний на современном этапе.

4.Сходство и различия подкожной и сублингвальной АСИТ.

5.Восстановление иммунологической толерантности как стратегическая задача АСИТ.

6. Механизм переключения плазматической клетки на син-

тез IgE.

7.Роль клеточных элементов в патогенезе аллергического воспаления.

8.Клеточные и гуморальные механизмы АСИТ.

9.Показания и противопоказания к проведению АСИТ.

10.Виды препаратов для проведения АСИТ. Преимущества и недостатки.

11. Выбор препарата для АСИТ. Клиническое применение АСИТ.

12.Стандартизирование препаратов для АСИТ.

13.Пути совершенствования препаратов для АСИТ.

57

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один правильный ответ

001.ЭФФЕКТ АСИТ ОЦЕНИВАЕТСЯ

1)через 24 ч

2)через 3–4 дня

3)через 21 день

4)не ранее 12 месяцев

002.ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСИТ ОЦЕНИВАЕТСЯ

1)через 1 неделю

2)через 1 месяц

3)через 6 месяцев

4)после 2 лет

003.ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСИТ ОЦЕНИВАЕТСЯ

1)по уровню общего IgE

2)по уровню аллерген-специфического IgE

3)по количеству эозинофилов

4)по улучшению симптомов

004.ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСИТ ОЦЕНИВАЕТСЯ

1)по уровню общего IgE

2)по уровню аллерген-специфического IgE

3)по количеству эозинофилов

4)по снижению потребности в фармакотерапии

005.ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ ИМЕЮТ РЕЦЕПТОРЫ

1)к Fc-фрагменту IgM

2)к Fc-фрагменту IgЕ

58

3)к Fаb-фрагменту IgЕ

4)к Fc и Fаb-фрагменту IgM

006.ПРИНЦИП АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ВО ВВЕДЕНИИ В ОРГАНИЗМ ПАЦИЕНТА ВОЗРАСТАЮЩИХ ДОЗ

1)B-лимфоцитов

2)антигистаминных препаратов

3)антител

4)аллергена

007. ПОД ДЕЙСТВИЕМ КАКИХ КЛЕТОК ПРОИСХОДИТ ИНДУКЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДА АСИТ

1)эозинофилов

2)моноцитов

3)т-reg-лимфоцитов

4)B2-лимфоцитов

008.ЧАЩЕ ВСЕГО АНАФИЛАКТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

1)пероральным введением аллергена

2)аппликационным введением аллергена

3)подъязычным введением без проглатывания

4)парентеральным введением аллергена

009. ЕСЛИ БЕРЕМЕННОСТЬ РАЗВИЛАСЬ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ, ТО ПРОВЕДЕНИЕ АСИТ СЛЕДУЕТ

1)продолжить по протоколу

2)продолжить, но с применением более низких доз аллергенов

3)немедленно прекратить

4)решение зависит от пола ребенка

59