Belan_Allergen_specificheskaya_2019

Таблица 2

Сходство и различия подкожной и сублингвальной АСИТ

(Khinchi M.S., Malling H.J., 2004, с изменениями3)

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть:

- предсезонный вариант реализуется у больных с аллергическим ринитом на пыльцу и начинается не позднее 3 месяцев до начала цветения растений. В сезон цветения АСИТ прекращается из-за риска возникновения системных аллергических реакций и возобновляется на следующий год;

3Khinchi M.S., Malling H.J., et al Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study // Allergy. 2004. Vol. 59 (1). Р. 45–53.

10

-круглогодичная АСИТ применяется при аллергических заболеваниях не связанных с цветением растений, проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергена с последующим постоянным введением поддерживающей дозы не реже одного раза

вмесяц;

-предсезонно-сезонная.

Протокол проведения АСИТ (предполагает постепенное увеличение дозы до поддерживающей и одновременное прогрессивное увеличение интервала между введениями):

Первый этап достижения максимальной терапевтической дозы (фаза наращивания дозы, когда используются возрастающие дозы аллергенов);

Второй этап поддерживающей терапии – фаза основной терапии (фаза поддерживающих доз, когда препараты аллергенов вводятся через определенные инструкцией интервалы времени).

В настоящее время в РФ разрешены 2 схемы проведения АСИТ:

-стандартная. Начинается сразу после обращения пациента к аллергологу. Если терапия будет проводиться пыльцевыми аллергенами, она должна быть начата не позднее, чем за 1,5 месяца до начала сезона пыления растений, к которым выявлена сенсибилизация.

-ускоренная. В различных вариантах ускоренные протоколы

применимы в тех случаях, когда необходимо сократить время на достижение поддерживающей дозы аллергена. Проводится только в условиях стационара.

11

2.2. Сходство и различия механизмов подкожной и сублингвальной АСИТ

1.ПКИТ и СЛИТ подавляют аллергическое Th2-опосредованное воспаление и повышают уровень антиген-специфического IgG с помощью T-регулируемого иммунного сдвига (Th2 – Th1) и/или апоптоза T-клеток.

2.ПКИТ и СЛИТ в оптимальных дозах эффективны и могут вызывать ремиссию после прекращения лечения и предотвращать новую сенсибилизацию – результаты, сходные с индукцией естественной толерантности.

3.СЛИТ по сравнению с ПКИТ реже вызывает системные реакции благодаря дополнительным местным механизмам формирования толерантности в слизистой полости рта и регионарных лимфоузлах. Слизистая полости рта является естественным местом индукции иммунной толерантности (клетки Лангерганса, T-регуляторные клет- ки,IL-10, IDO – индоламин-2-3-диоксигеназа).

4.СЛИТ связана с:

-задержкой аллергена в сублингвальной слизистой на несколько ч;

-значительным ранним повышением уровня антиген-специ- фического IgE, торможением сезонного уровня IgE;

-умеренным увеличением антиген-специфических IgG4, блокирующих активность IgE;

-торможением эозинофилии, снижением содержания молекул адгезии в органах-мишенях;

-повышением периферического T-клеточного IL-10.

2.3. Показания для АСИТ

Возможность проведения АСИТ рассматривается для пациентов с ДОКАЗАННЫМ наличием специфических IgE к клинически значимым аллергенам.

13

Показания для назначения АСИТ:

1)аллергический ринит/риноконъюнктивит;

2)контролируемая атопическая бронхиальная астма (легкой и среднетяжелой формы, при показателях ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) более 70 % от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

3)пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы;

4)некоторые формы атопического дерматита легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ были показаны у пациентов доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли;

5)анафилактические реакции в анамнезе на яд перепончатокрылых насекомых.

Проведение АСИТ возможно лишь при четко доказанной причинной значимости конкретных аллергенов и невозможности их устранения из окружающей больного среды, а также в случаях неэффективного медикаментозного лечения.

Условия для проведения АСИТ:

1)доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE);

2)выявлен причинный (этиологически значимый) аллерген;

3)до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

4)купированы обострения интеркуррентных болезней;

5)наличие комплаентности.

АСИТ – это длительное лечение и клинический эффект начина-

ет проявляться ТОЛЬКО через 6–12 месяцев от начала лечения.

Эффективность АСИТ выше в тех случаях, когда она начата в

молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания.

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами

(врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Проводится в условиях аллергологического кабинета или ста-

14

ционара (наличие необходимых средств для проведения АСИТ и для купирования побочных реакций).

Клиническая эффективность АСИТ базируется на комплексных изменениях иммунологической реактивности, среди которых невозможно выделить ведущий механизм, позволяющий использовать ка- кой-либо один параметр для прогнозирования и мониторинга эффективности лечения, что ведет к тому, что биологические маркеры для мониторинга АСИТ в настоящее время отсутствуют. Исключение составляет определение сывороточного уровня триптазы у больных с анафилактической реакцией на укусы жалящих насекомых, который является повышенным у 10 % таких больных и в 20 % случаях ассоциируется с риском повторных эпизодов анафилаксии.

Снижение чувствительности органов-мишеней включает меньшую выраженность как раннего, так и позднего ответа со стороны кожи, слизистой конъюнктивы и бронхов; снижение аллергениндуцированной эозинофильной, базофильной и тучноклеточной инфильтрации; снижение прайминга слизистой; снижение неспецифической чувствительности бронхов к гистамину.

Клиническая эффективность метода заключается в снижении:

1)выраженности симптомов при бронхиальной астме, аллергическом рините, атопическом дерматите с сенсибилизацией к аэроаллергенам, аллергии на яды жалящих насекомых;

2)снижении потребности в фармакотерапии при этих заболева-

ниях;

3)снижении риска развития бронхиальной астмы у больных групп риска;

4)снижении риска расширения спектра сенсибилизации.

2.4. Противопоказания для проведения АСИТ

Противопоказаниями к применению метода аллергенспецифической иммунотерапии являются:

15

-возраст младше 5 лет;

-беременность, грудное вскармливание;

-невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения (тяжелые психические расстройства и др.);

-тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;

-онкологические заболевания;

-лечение β-блокаторами (у пациентов, принимающих β-бло- каторы во время АСИТ, побочные реакции развиваются с той же частотой, что и у других пациентов, однако имеют более тяжелое течение. Поэтому β-блокаторы должны быть своевременно заменены препаратами других групп);

-отсутствие контроля бронхиальной астмы (ОФВ1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);

-сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина) для купирования системных аллергических реакций;

-наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);

-почечная, печеночная и сердечная недостаточность;

Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ

Персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии, персистирующие заболевания пародонта, открытая рана в полости рта, недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта, гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен, тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др).

16

2.5. Безопасность АСИТ

Особая важность вопроса безопасности АСИТ определяется потенциальным риском обострения основного заболевания или развития системной анафилактической реакции при введении в организм этиологически значимого аллергена. По официальным данным в России при проведении стандартной процедуры АСИТ частота развития системных анафилактических реакций не превышает 0,1 %, в то время как местные реакции имеют место более чем в 35 % случаях. Ретроспективный анализ времени развития системных реакций показал, что в 70 % случаев они наблюдаются в течение первых 30 минут после введения препарата. В другом исследовании показано, что в период от 30 минут до 6 ч развивается 38 % системных реакций, из них только 8 % – после 2-часового интервала.

Результаты исследований, даже случайно выбранных из десятков работ, свидетельствуют об эффективности и безопасности АСИТ, что подтверждено методами доказательной медицины в большинстве двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований. Однако для более высокого уровня доказательности используются современные подходы в виде Кокрановских обзоров и мета-анализов, выполненных авторитетными исследователями (Приложение 3).

Беременность, грудное вскармливание и АСИТ

При исследовании потенциальных тератогенных и эмбриотоксических свойств лечебных аллергенов не было получено статистически достоверных данных, свидетельствующих об их влиянии на сперматогенез, овариогенез или фертильность.

У животных применение лечебных аллергенов:

•не приводило к летальному, токсическому или тератогенному действию на плод;

•не изменяло функциональную активность плаценты и обмен между матерью и плодом питательными веществами и газообмен;

17

• не приводило к изменению активности миометрия и рождению плода с выраженными аномалиями развития

Также не было получено данных о нежелательном влиянии аллергенов на плод у женщин, получавших АСИТ во время беременности.

Однако необходимо учитывать возможный риск развития системных реакций во время проведения АСИТ, которые сами по себе могут привести к прерыванию беременности, а также потребовать дополнительного введения таких препаратов, как адреналин.

Согласно российским стандартам если беременность развилась во время лечения, то проведение АСИТ следует прекратить, по-

скольку сохраняется, хоть и минимальный, риск развития жизнеугрожающих состояний, требующих введения адреналина. Не рекомендуется начинать АСИТ во время грудного вскармливания.

Временные противопоказания для проведения АСИТ (необходи-

ма коррекция курса):

-обострение основного заболевания;

-обострение любого сопутствующего заболевания;

-любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;

-вакцинация.

Вакцинация и АСИТ

Желательно проводить плановую вакцинацию за 1 месяц до начала АСИТ или при наличии возможности перенести сроки вакцинации на период после окончания АСИТ. Также не следует проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день. Вакцинация проводится не ранее чем через 7–10 дней после инъекции аллергена.

18

2.6. Побочные реакции во время проведения АСИТ

Входе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

Частота развития легких и средней тяжести реакций – не более 10 % при проведении. Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При сублингвальном методе АСИТ местные реакции развиваются реже, проходят самостоятельно в течение

15 мин после приема аллергена, выражаются в зуде, жжении в полости рта, отеке слизистой ротовой полости, языка.

Вслучае проведения инъекционных методов АСИТ местные реакции отмечаются у большинства больных и выражаются в виде покраснения, зуда, отека в месте инъекции аллергена.

Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не может полностью предотвратить развитие системных реакций.

К тяжелым реакциям относят выраженный бронхоспазм, генерализованную крапивницу, отек гортани, анафилактический шок. Такие реакции больше характерны при лечении больных аллергеном из яда пчел и ос. Частота развития таких реакций при лечении бытовыми или пыльцевыми аллергенами крайне низка (менее 0,001 %). При сублингвальном методе АСИТ частота системных реакций еще ниже (за весь период наблюдения при проведении АСИТ сублингвальными аллергенами в России случаев анафилактического шока не зарегистрировано).

К провоцирующим факторам развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции.

19