Pervichnye_immunodeficitnye_sostoyaniya_Belan_2025
.pdfДиагностика
В настоящее время для подтверждения диагноза болезни Брутона используются диагностические критерии ESID (табл. 8).
|
|
|
|
Таблица 8 |
Диагностические критерии ESID* |
|
|||
|
|
|
|
|
Диагноз окончателен: |
|
Диагноз вероятен: |
|
Диагноз возможен: |
|
|
|
|
|
Пациент мужского пола |
|
|||
|
|
|
||
CD19+ B-клеток < 2 % |
|
|||
|
|
|
|
|
+ минимум 1 из следующих критериев: |
|
+ ВСЕ следующие |
|
+ минимум 1 из сле- |
|
|
критерии: |
|
дующих критериев: |
|
|
|
|
|
• Мутация в гене Btk |
|
• Начало рецидивирующих бактериальных ин- |
||
|
|
фекций до 5 лет |
|
|
|
|
|
||
• Отсутствие мРНК Btk в нейтрофилах |
|
• Снижение IgG, IgM и IgA более, чем на 2 SD |
||
или моноцитах |
|
ниже нормы для возраста |
||
|
|
|
||
• Отсутствие экспрессии Btk в моноцитах |
|
• Отсутствие изогемагглютининов и/или пло- |
||
или тромбоцитах |
|
хой ответ на вакцинацию |
||
|
|
|
||
• Дядя, племянники, кузены по материн- |
|
• Исключены другие причины ГГГ |
||
ской линии с CD19+ В-клетками < 2% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* ESID diagnostic criteria for PID [Электронный ресурс]. URL: https://esid.org/ layout/set/print/content/view/full/12919#Q7.
– 31 –
ОВИН
Наиболее частой клинически значимой формой ПИД с нарушением синтеза антител является ОВИН. В большинстве случаев установить генетическую основу заболевания не представляется возможным. Вероятнее всего, у пациентов имеет место сочетание определённых полиморфизмов генов с условиями внешней среды.
Эпидемиология. Точная распространенность данной формы ПИД неизвестна, по разным оценкам она составляет от 1 : 10 000 до 1 : 50 000. Мужчины и женщины страдают от заболевания в равной степени.
Клиническая картина. Два пика дебюта симптомов, характерных для ОВИН: между 2 и 5 годами, а также между 18 и 25 годами.
1.Инфекционные проявления заболевания (схожих с перечисленными для болезни Брутона).
2.Неинфекционные проявления, связанные с иммунной дисрегуляцией: а) лимфопролиферация (лимфоаденопатия – 40 % пациентов, сплено-
мегалия – 60 %, гепатомегалия – 15 % и др.); б) интерстициальная болезнь легких (лимфоцитарная интерстициаль-
ная пневмония, фолликулярный бронхиолит, гранулематозная легочная болезнь, организующаяся пневмония, гранулематознолимфоцитарная болезнь легких и др.);
в) образование неказеозных гранулем в легких, лимфатических узлах, селезенке, реже других органах;
г) поражение желудочно-кишечного тракта неинфекционного генеза (диарейный синдром, синдром мальабсорбции, целиакия-подобное поражение тонкого кишечника, кроноподобное поражение кишечника, НЯК (неспецифический язвенный колит, нодулярная лимфоидная гиперплазия кишечника, образование гранулем в кишечнике);
д) цитопении (иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, реже нейтропения);
е) злокачественные новообразования (лимфомы).
Диагностика
Диагностические критерии ESID.
1. Один или более из следующих критериев:
– 32 –
-повышенная подверженность инфекциям;
-аутоиммунные проявления;
-образование гранулем;
-необъяснимая поликлональная лимфопролиферация;
-ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи.
2.Выраженное снижение уровня IgG (в 2 повторных исследованиях на 2 SD от возрастной нормы, для взрослых – менее 4,5 г/л) и IgA с/без снижения уровня IgM.
3.Один или более из следующих критериев:
-неадекватный ответ на вакцинацию (и/или отсутствие изогемагглютининов);
-малое количество переключенных В-клеток памяти (<70 % от возрастной нормы).
4.Исключение вторичного генеза ГГГ.
5.Возраст >4 лет (симптомы могут дебютировать раньше).
6.Отсутствие признаков глубокого нарушения T-клеточного звена (наличие не более одного из трех критериев):
-CD4+/мкл: 2–6 лет < 300, 6–12 лет < 250, старше 12 лет < 200.
-% наивных CD4+: 2–6 лет < 25 %, 6–16 лет < 20 %, старше 16 лет <
10 %;
-Т-клеточная пролиферация отсутствует.
– 33 –
СЕЛЕКТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ IgA
Селективный IgA дефицит – наиболее широко распространенный в популяции, но зачастую клинически не значимый ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител.
Механизм развития и тип наследования селективного IgA дефицита неизвестен.
Предполагается, что к развитию дефекта может приводить или нарушение переключения лимфоцитов на синтез IgA, или нарушение созревания IgA продуцирующих лимфоцитов. При этом синтез других классов иммуноглобулинов остается в норме.
Среди членов одной семьи могут быть пациенты с ОВИН и с селективным IgA дефицитом, кроме того в течение жизни одного пациента селективный IgA дефицит может трансформироваться в ОВИН.
Эпидемиология. Селективный IgA дефицит представляет собой наиболее частую форму ПИД с нарушением синтеза антител (распространенность от 1 : 142 до 1 : 18 000), однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Распространенность среди лиц мужского и женского пола одинаковая.
Клиническая картина. Практически у двух третей пациентов селективный IgA дефицит протекает бессимптомно.
В случае симптоматического течения заболевания характерны не столько тяжелые, сколько частые инфекции. Более тяжелое течение наблюдается при сочетании дефицита IgA c дефицитом подклассов IgG. У пациентов с селективным IgA дефицитом могут также быть сопутствующие заболевания ЖКТ, аутоиммунные и аллергические заболевания.
Диагностика
Диагностические критерии ESID.
1.Один или более из следующих критериев:
-повышенная подверженность инфекциям;
-аутоиммунные проявления;
-ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи.
2.Возраст > 4 лет.
3.IgA менее 0,07 г/л, IgG и IgM в пределах референсных значений.
4.Исключение вторичного генеза ГГГ.
–34 –
5.Сохранена способность к формированию адекватного поствакцинального иммунного ответа.
6.Исключен дефект Т-клеточного звена иммунитета.
Лечение
У некоторых пациентов могут вырабатываться антитела к собственному IgA, поэтому при переливании цельной крови или плазмы, а также применении препаратов иммуноглобулинов (особенно при лечении пентаглобином, препаратом с высоким содержанием IgA) могут возникнуть анафилактические реакции.
– 35 –
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Цитируемая литература
1.Эпидемиология первичных иммунодефицитов в Российской Федерации / А. А. Мухина, Н. Б. Кузьменко, Ю. А. Родина [и др.]. – Текст : непосредственный // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. – 2020. – Т. 2, № 99. – С. 16–32.
2.ESID diagnostic criteria for PID. – Text : electronic. – URL : https://esid.org/layout/set/print/content/view/full/12919#Q7.
Рекомендуемая литература
1. Захарова, И. Н. Диагностика иммунодефицитных состояний / И. Н. Захарова, И. А. Корсунский. – Текст : электронный // Педиатрия.
Consilium Medicum. – 2021. – № 3. – С. 255–260. doi: 10.26442/26586630. 2021.3.20119.
2. Клинические рекомендации 2018. Синдром делеции 22 хромосомы [синдром Ди Георга (Ди Джорджи)]. – 2018. – 33 с. – Текст : непосредственный.
Клинические рекомендации 2022. Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител. – 2022. – 60 с. – Текст : непосредственный.
3.Латышева, Т. В. Первичные иммунодефициты у взрослых: этапы диагностики и подходы к терапии / Т. В. Латышева, Е. А. Латышева. – Текст : непосредственный // Вестник аллерголога-иммунолога для врачей. – 2022. – № 07
(09)– 08 (10). – С. 2–5.
4.Родина, Ю. А. Сложный диагноз: диагностика и лечение первичных иммунодефицитов у детей / Ю. А. Родина. – Текст : непосредственный // Вестник аллерголога-иммунолога для врачей. – 2022. – № 07 (09) – 08 (10). – С. 6–7.
5.Тузанкина, И. А. Первичные иммунодефициты в раннем возрасте / И. А. Тузанкина, С. С. Дерябина, М. А. Болков. – Москва. – 2018. – 176 с. – Текст : непосредственный.
6.Хаитов, Р. М. Иммунология : учебник / Р. М. Хаитов. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 520 с. – Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970463987.html.
7.Gastrointestinal Disorders Associated with Primary Immunodeficiency Diseases / S. Hartono [et al.]. – Text : electronic // Clin. Rev. Allergy Immunol. – 2019. – Vol. 57, no. 2. – Р. 145–165. doi: 10.1007/s12016-018-8689-9.
–36 –
8.Gupta, A. Primary Immunodeficiency Disorders: Where Do We Stand? / A. Gupta. – Text : electronic // Indian J. Pediatr. – 2019. – Vol. 86, no. 10. – Р. 873– 874. doi: 10.1007/s12098-019-03031-1.
9.Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classificationfrom the International Union of Immunological Societies Expert Committee / S. G. Tangye [et al.]. – Text : electronic // J. Clin. Immunol. – 2020. – Vol. 40, no. 1. – Р. 24–64. doi: 10.1007/s10875-019-00737-x.
10.Human inborn errors of immunity: 2019 update on the classification from the international union of immunological societies expert committee / S. G. Tangye, W. Al-Herz, A. Bousfiha [et al.]. – Text : electronic // J. Clin. Immunol. – 2020. – Vol. 40, no. 1. – Р. 24–64. doi: 10.1007/s10875-019-00737-x.
11.Prevalence of Primary Immunodeficiencies in France is underestimated / N. Mahlaoui, J.-P. Jais, P. Brosselin [et al.]. – Text : electronic // Journal of Allergy
and Clinical Immunology. – 2017. – Vol. 140, no. 6. – Р. 1731–1733. doi: 10.1016/j.jaci.2017.06.020.
Ссылки на официальные источники о ПИДС
1.ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского www.dgkb-9.ru.
2.НИКИ педиатрии им. Ю. Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ
3.ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России www.nrcii.ru.
4.ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России www.fnkc.ru.
5.ФГБУ РДКБ Минздрава России www.rdkb.ru. им. Н. И. Пирогова Минздрава России www.pedklin.ru.
– 37 –
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Понятие о ПИДС.
2.Современная классификация ПИДС.
3.Типичные возбудители инфекционных осложнений при ПИДС.
4.Общие принципы диагностики ПИДС.
5.Общие принципы лечения ПИДС.
6.Вакцинация при ПИДС.
7.Синдром Ди Джорджи. Понятие. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
8.ПИДС с преимущественной недостаточностью синтеза антител.
9.Болезнь Брутона. Понятие. Клиническая картина. Диагностика.
10.ОВИН. Понятие. Клиническая картина. Диагностика.
11.Селективный дефицит IgA. Понятие. Клиническая картина. Диагно-
стика.
– 38 –
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Выберите один правильный ответ.
01. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА ЯВЛЯЕТСЯ
а) инфекционный синдром б) аллергический синдром в) аутоиммунный синдром
г) пролиферативный синдром
02. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЖЕТ УКАЗЫВАТЬ НА НАЛИЧИЕ
а) дефицита фагоцитоза б) дефицита системы комплемента
в) тяжелой комбинированной иммунной недостаточности г) дефицит Т-клеточного звена
03. ИНФЕКЦИИ, КАК ПРАВИЛО, ПРЕВАЛИРУЮЩИЕ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ Т-КЛЕТОЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТАХ
а) вирусные б) паразитарные
в) бактериальные г) гельминтозы
04. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ СОДЕРЖАТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
а) IgA
б) IgG
в) IgM
г) IgE
05. ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ СРЕДСТВОМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ
а) назначение антигистаминных средств б) назначение рекомбинантного ингибитора С1-компонента комплемента
в) заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения
г) системные глюкокортикостероиды
– 39 –
06. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРЕН
а) дефицит аденозиндезаминазы и нуклеозидфосфорилазы б) дефицит миелопероксидазы в) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
г) дефицит NADPH – оксидазы
07. БАЗИСНОЙ ТЕРАПИЕЙ БОЛЕЗНИ БРУТОНА ЯВЛЯЕТСЯ а) ежегодный курс полиоксидония 6 мг внутримышечно № 10
б) заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения
в) терапия рекомбинантными интерферонами г) повторные курсы индукторов интерферона
08. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АГАММАГЛОБУЛИНЕМИЙ РЕКОМЕНДУЮТСЯ а) инфузии эритроцитов б) препараты тимуса
в) гипериммунный IgА г) поликлональный IgG
09.ПРИ Х-СЦЕПЛЕННЫХ АГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯХ ТИПА БРУТОНА ИНФЕКЦИИ МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ
а) с 1–2-го месяца жизни б) с 4–6-го месяца жизни в) на втором году жизни г) в подростковом периоде
10.ЧАЩЕ ВСЕГО ДЕФЕКТЫ ФАГОЦИТОЗА МОГУТ ХАРАКТЕРИЗОВАТЬСЯ
а) гельминтозы б) грибковыми инфекциями
в) паразитарными инфекциями г) вирусными инфекциями
11.ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
а) генетические нарушения б) недостаточность питания в) рентгеновское облучение
г) хронические рецидивирующие инфекции
– 40 –