Pervichnye_immunodeficitnye_sostoyaniya_Belan_2025

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ

ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Диагностика ПИДС складывается из клинических, лабораторных и иммунологических методов исследования.

I.Клиническая диагностика

1.Особенности инфекционного синдрома при ПИДС

Инфекционный синдром – постоянно персистирующая вирусно- бактериально-грибковая инфекция, прогрессирование которой во времени вызывает присоединение новых повреждений иммунной системы, то есть усугубление уже имеющегося иммунодефицита, что приводит к характерным клиническим проявлениям, которые могут быть использованы для диагностики ПИДС (табл. 1). Инфекционный синдром любой локализации – главный клинический «маркер» ПИДС. Именно недостаточность противовирусного или антибактериального иммунитета позволяет размножаться микроорганизмам – аутологичным или поступившим извне. Главное условие возникновения инфекционного процесса – восприимчивость макроорганизма, т. е. недостаточность его иммунитета (ПИДС), когда даже условно-патогенный микроорганизм может вызвать инфекцию.

Таблица 1

Типичные возбудители инфекционных осложнений при ПИДС

– 11 –

– 12 –

2. Настораживающие признаки при ПИДС

При наличии одного или нескольких из этих признаков больному показано проведение иммунологического обследования и консультация специалистаиммунолога (рис. 4).

Рис. 4. Настораживающие признаки при ПИДС

– 13 –

3. Синдромы, ассоциированные с ПИДС

Наряду с инфекционным синдромом, как основным клиническим признаком, многие ПИДС ассоциированы с неинфекционными проявлениями. Эта связь обусловлена участием продуктов дефектных генов во многих метаболических процессах, а не только в иммунных реакциях.

•Гастроэнтерологические симптомы.

•Грубое отставание в физическом развитии.

•Аутоиммунная патология.

•Гематологические нарушения.

•Аллергические и псевдоаллергические проявления.

•Дерматологические симптомы (телеангиэктазии, дерматиты, сыпи, алопеция и др.).

•Эндокринопатии.

•Неврологические проявления.

•Онкологические заболевания.

II. Лабораторные тесты в диагностике ПИДС

Лабораторную диагностику применяют для уточнения диагноза и выявления редких форм ПИДС.

1. Стандартные методы лабораторной диагностики для исследования функций иммунной системы (табл. 2)

Таблица 2

Лабораторные тесты для выявления патологии различных звеньев иммунной системы при ПИДС

– 14 –

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ

ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

1. Генноинженерная терапия (ген аденозиндезаминазы)

ГН – это инновационный метод лечения ПИДС, который использует трансплантацию аутологичных гемопоэтических стволовых клеток для доставки стволовых клеток с добавленными или отредактированными версиями отсутствующего или неисправного гена, вызывающего ПИД (табл. 4).

Процедура включает в себя несколько этапов. Биоинженерный этап – культивирование in vitro собственных стволовых клеток пациента с некоторыми другими клеточными структурами, внедрение в вирусный носитель определенного белка, который позволяет исправить генетический дефект в стволовых клетках. Исправленные стволовые клетки подвергаются еще нескольким этапам обработки и дифференцировки и на конечном этапе возвращаются пациенту. Затем путем мониторинга необходимо убедиться в том, что нарушенная ранее у пациента функция иммунитета полностью восстанавливается.

2. Заместительная терапия

Основная линия терапии для большинства форм ПИДС – это заместительная терапия иммуноглобулинами (табл. 3).

Для заместительной терапии при ПИД в настоящее время используют следующие препараты:

- иммуноглобулины для внутривенного и подкожного введения (АГГ

иГГГ);

-ростовые факторы (ленограстим, филграстим и т. д.);

-препараты на основе IL-2 (первичный дефицит IL-2);

-рекомбинантный C1i (недостаточность ингибитора С1);

-растворимый CD 40 (X-сцепленый гипер-IgM-синдром).

Показанием к назначению иммуноглобулинов:

-снижение общего синтеза антител;

-снижение качества антител.

Основные правила заместительной терапии иммуноглобулинами – регулярность и адекватность дозы.

3. Трансплантация костного мозга

Оптимальным способом лечения является ТКМ. У части пациентов (на-

пример, с ТКИН, синдромом Вискотта-Олдрича) удаётся достигнуть полного восстановления иммунологических функций после проведения ТКМ. Наиболее успешно проводятся трансплантации от HLA-идентичных здоровых сиблингов.

– 16 –

При отсутствии таковых в некоторых случаях возможна трансплантация от HLA-частично совместимых родственных доноров или поиск неродственного донора.

Критерии эффективности ТКМ:

-появление в периферической крови лимфоцитов, реагирующих на ФГА,

-повышение содержания иммуноглобулинов.

4. Трансплантация тимуса

Один из экспериментальных методов лечения заключается в трансплантации эпителиальных клеток тимуса (R. Hong, 1986). Трансплантация эпителиальных клеток тимуса эффективна при ПИДС, обусловленных нарушением созревания лимфоцитов в тимусе. При нарушении созревания лимфоцитов в костном мозге она неэффективна.

5. Трансплантация стволовых клеток

Радикальным методом лечения является ТГСК (табл. 3). Эта процедура помогает полностью заменить кроветворение пациента на донорское здоровое кроветворение и, как следствие, получить адекватную функцию лимфопоэза. Трансплантация может помочь, но только с точки зрения работы иммунной системы, другие мультисистемные повреждения никуда не денутся.

6. Иммуномодулирующая терапия

В настоящее время доказательных данных об эффективности иммуномодулирующей терапии при ПИДС нет. При наличии воспалительных и/или аутоиммунных осложнений может быть назначена иммуносупрессивная терапия.

7. Симптоматическая терапия

Одно из направлений терапии – антибактериальная терапия. Есть формы иммунодефицитов, при которых пациент планово получает ее пожизненно (Job’s syndrome). В момент острых инфекций длительность курса может составлять от 15 до 30 дней.

Продолжительность курсов всегда индивидуальна и зависит от особенностей течения ПИДС у пациента.

– 17 –

Окончание табл. 3

– 18 –

ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ

ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

1.Живые вакцины противопоказаны во всех случаях.

2.Введение инактивированных, генно-инженерных вакцин и анатоксинов не противопоказано и не сопровождается поствакцинальными осложнениями. Необходимо обсуждать целесообразность вакцинации для каждого пациента.

3.Часто не приводит к формированию стойкого иммунного ответа, тем не менее рекомендуется многими центрами (возможность выработки минимального количества антител).

4.С осторожностью следует проводить при ПИД со склонностью развития аутоиммунных осложнений.

5.Вакцинация, проведенная до проведения ТКМ, аннулируется после приживления донорских клеток, трансплантат не предает реципиенту донорских антител (трансплантируются стволовые клетки).

– 19 –

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ С НАРУШЕНИЕМ Т-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА.

СИНДРОМ ДЕЛЕЦИИ 22-й ХРОМОСОМЫ

(СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ)

Ди Джорджи – это совокупность морфологических, иммунологических

иневрологических изменений, которые являются следствием делеции длинного плеча одной копии 22-й хромосомы (del 22q11.2).

Этиология и патогенез. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Делеция в 22-й хромосоме вызывает выпадение участка, включающего

ген ТВХ1, ген фактора транскрипции, участвующего в развитии фарингеальных дуг (нарушение формирования органов, происходящих из третьей жаберной дуги). Эти изменения, в свою очередь, ведут к нарушению формирования сердца

имагистральных сосудов, иммунологическим изменениям, расщеплению нёба

иверхней губы, гипопаратиреоидизму, задержке умственного развития. Эпидемиология. Частота встречаемости варьирует от 1 : 4 000 до 1 : 6 000

новорожденных. Не наблюдается ни половой, ни этнической предрасположенности к данному синдрому.

Классификация. В современной иммунологии используется разделение синдрома на полный и неполный (частичный) (табл. 4, 5).

Таблица 5

Критерии частичного синдрома Ди Джорджи

– 20 –