Immunologicheskie_aspekty_reprodukcii_ Belan_E_B2021
.pdf4. Негативное влияние на оплодотворение яйцеклетки. Качество эмбрионов при наличии АСАТ у супругов существенно снижается. Из-за этого лечение бесплодия с по-
мощью ЭКО становится менее эффективным.
5.Негативное влияние на процесс имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
6.Торможение роста и развития эмбриона.
У мужчин АСАТ целесообразно определять в сперме. Анализ крови при этом является дополнением к данному исследованию. В случае отсутствия сперматозоидов в сперме (азооспермии) для обнаружения АСАТ используется плазма крови. У женщин для исследования на присутствие АСАТ берутся образцы как цервикальной слизи, так и плазмы крови.
В норме АСАТ в крови здоровых людей не обнаруживаются или обнаруживаются в малом количестве (0–55 Ед/мл). Положительный результат теста может свидетельствовать об иммунологической причине бесплодия. Наличие АСАТ у супругов не во всех случаях сопровождается бесплодием, однако вероятность зачатия у таких пар, как правило, в два раза ниже.
Важно учитывать, что на результаты данного теста могут влиять такие факторы, как аутоиммунные заболевания, а также различные патологии иммунной системы.
Среди предложенных методов коррекции антиспермального конфликта наиболее целесообразны иммуносупрессивная терапия, эфферентная терапия (выведение из организма аутоантител с помощью плазмафереза), внутриматочная инсеминация (ВМИ) в течение 3–4 циклов.
– 50 –
Отсутствие эффекта от проводимого лечения служит пока-
занием к применению ICSI (intracytoplasmic sperm injection) – интрацитоплазматической инъекции спермиев.
Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит образование в организме высоких титров антифоcфолипидных антител (АФА), взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеидами, приводящее к развитию нарушений в системе гемостаза и васкулопатии.
Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС встречается в 27–42 % случаев, причем без проведения лечения гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90–95 % женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Этиология АФС до настоящего времени не изучена. Вирусные и бактериальные инфекции могут служить этиопатогенетическими факторами развития этой патологии. Получены убедительные данные, что в основе взаимосвязи между инфекцией и синтезом АФА лежит феномен «молекулярной мимикрии». Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу АФА.
В настоящее время считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу антител, различающихся по иммунохимической специфичности. Это, в первую очередь, связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов,
– 51 –
различных по структуре и иммуногенности. Антитела, содержащиеся в сыворотке крови больных, реагируют с различными фосфолипидными антигенами, локализованными на клеточных мембранах: фосфатидилхолином, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом. Данная группа антител, называемая «волчаночный антикоагулянт», удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са++-зави- симое связывание протромбина и фактора Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы).
Вотдельную группу выделены антитела к кардиолипину, присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Антикардиолипиновые антитела являются чувствительным, но, в отличие от волчаночного антикоагулянта, неспецифичным серологическим маркером АФС, так как их встречаемость при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития АФС.
Впоследние годы установлено, что для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело, а клеточные фосфолипиды воздействуют как «полные» аутоантигены. Среди подобных кофакторов наиболее изучен плазменный компонент β-2-гликопротеин-I (аполипопротеин Н), присутствующий в сыворотке крови больных с АФС. Среди прочих кофакторов ряд авторов указывают протромбин,
–52 –
аннексин V, протеины С и S, плацентарный антикоагулянтный протеин (РАР-1) и т.д.
АФА напрямую или опосредованно могут влиять на процесс имплантанции и эмбриогенез на ранних стадиях развития. Причинами, приводящими к прерыванию беременности, с участием АФА являются: неадекватное образование фибрина, геморрагии в области прикрепления эмбриона и нарушение процесса имплантации при нарушении свертывающей системы крови, децидуальная и плацентарная дисфункция на фоне тромбоцитопатии. Патогенетической основой неудачного завершения беременности при АФС являются тромботические осложнения, возникающие на уровне маточно-плацентарного бассейна. Кроме того, фосфолипиды – фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин – играют важную роль в процессе имплантанции в качестве «молекулярного клея». При наличии антител к этим фосфолипидам может нарушаться дифференцировка цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, что приводит к гибели эмбриона на ранних сроках беременности.
Диагностика АФС основывается на комплексной оценке клинических и лабораторных данных. В соответствии с обновленными критериями (Сидней, 2006), диагноз АФС можно поставить при наличии как минимум одного клинического и одного лабораторного критерия.
Клинические критерии: 1. Сосудистый тромбоз:
– один или более клинических эпизодов артериального или венозного тромбоза;
– 53 –
–тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе, подтвержденный объективными методами исследования.
2. Патология беременности:
–один или более необъяснимых случаев внутриутроб-
ной гибели морфологически нормального плода после
10нед. гестации;
–один или более случаев преждевременных родов морфологически нормальным плодом до 34 нед. гестации вследствие преэклампсии, эклампсии или выраженной плацентарной дисфункции;
–три или более последовательных необъяснимых случаев спонтанных абортов до 10 нед. гестации.
Лабораторные критерии:
–волчаночный антикоагулянт определяется не менее
2раз с интервалом не менее 12 нед.;
–IgG или IgM к кардиолипину определяется не менее
2раз с интервалом не менее 12 нед. в концентрациях выше
40GPL/мл или 40 MPL/мл либо выше 99-го процентиля 4;
–IgG или IgM к β2-гликопротеину-1 определяется не менее 2 раз с интервалом не менее 12 нед. в концентрациях выше 99-го процентиля.
Основными лекарственными средствами в терапии АФС с доказанной эффективностью являются:
–ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах
(75–150 мг/сут.);
4 n-й процентиль – значение, ниже которого расположено n процентов наблюдений данной переменной.
– 54 –
–нефракционированный гепарин (НФГ);
–низкомолекулярные гепарины (НМГ).
В настоящее время оптимальной считается комбинация гепарина и ацетилсалициловой кислоты.
Современный алгоритм ведения беременных женщин
сАФС представлен в рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей «Венозный тромбоэмболизм, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность» (2008). Если у беременной обнаруживают АФА в клинически значимом титре, но в анамнезе отсутствуют эпизоды венозного тромбоэмболизма или потерь беременности, рекомендуется наблюдение за беременной, назначение минимальных доз НФГ либо применение НМГ в сочетании
сацетилсалициловой кислотой или без нее. В том случае, когда имеют место высокий уровень АФА и эпизоды венозного тромбоэмболизма в анамнезе, рекомендуется назначать НФГ или НМГ в высоких дозах в комбинации с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Использовать варфарин у беременных женщин с АФС не рекомендуется, так как он не только обладает низкой эффективностью, но и оказывает негативное воздействие на плод (варфариновая эмбриопатия).
Применение кортикостероидов у женщин с привычным невынашиванием и АФС не увеличивает частоту живорождения и может сопровождаться увеличением материнской и неонатальной заболеваемости.
–55 –
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКОЕ СХОДСТВО
Одной из причин бесплодия является наличие у супругов одинаковых вариантов (аллелей) генов главного комплекса гистосовместимости («совпадение супругов по HLAтипированию», «сходство супругов по HLA-антигенам»).
Оплодотворённая яйцеклетка получает от родителей по половине их генетического набора. Таким образом, плод является частично «чужеродным» для матери. Эта «чужеродность» является нормальным и необходимым явлением. Только в случае «чужеродности плода» запускаются иммунологические реакции, направленные на его сохранение. При наступлении беременности лимфоциты эндометрия вырабатывают специальные блокирующие антитела. Эти антитела блокируют HLA-антигены отца от эффекторных клеток иммунной системы матери. Они защищают плод от материнских NK-клеток, способствующих отторжению эмбриона.
Таким образом, различие родителей по HLA-аллелям и, соответственно, отличие плода от материнского организма необходимы для сохранения и вынашивания беременности.
Если HLA-антигены матери и отца имеют большой процент сходства, то плод не будет достаточно «чужеродным». Это становится причиной недостаточной антигенной стимуляции иммунной системы матери, и необходимые для сохранения беременности реакции не запускаются. Зародыш воспринимается организмом матери не как плод,
акак изменённые клетки собственного организма, против
–56 –
которых начинает работать система уничтожения. В результате, происходит прерывание беременности.
Таким образом, для диагностики иммунных форм бесплодия и невынашивания беременности необходимо генотипировать супругов по локусу HLA для антигенов класса II (HLA-типирование). Генотипирование проводится по HLA-DR
иHLA-DQ антигенам, так как эти антигены представлены на клетке в несравненно большем количестве и являются наиболее иммуногенно активными.
При наличии у супругов повышенного количества (более 3) общих HLA-антигенов (часто наблюдается при родственных браках) развивается невынашивание беременности. Большой процент совпадений по HLA-аллелям у мужа
ижены (более 5) может расцениваться как абсолютная иммуногенетическая несовместимость – в таком случае даже зачатие невозможно.
Для преодоления проблемы сходства супругов по HLAантигенам существует несколько видов терапии: иммунизация матери концентрированной культурой лимфоцитов мужа; иммунотерапия препаратами иммуноглобулинов человека и т.д. При абсолютной иммуногенетической несовместимости возможно использование донорской спермы.
– 57 –
НЕСОВМЕСТИМОСТЬ СУПРУГОВ ПО Rh-ФАКТОРУ
Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимость по системе антигенов Резус (Rh), так как 95 % всех выраженных форм гемолитической болезни плода (ГБП) обусловлены несовместимостью по антигену D системы Rh и только 5 % – по другим системам эритроцитов.
Система Rh – система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которой начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6–8-й недели беременности). В настоящее время выделяют 6 основных антигенов системы Rh (Dd, Сс, Ее). Каждый генный комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанного антигена. Несмотря на это, символ d применяется для обозначения факта отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов.
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной
– 58 –
кровью в результате плодово-материнской трансфузии. При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3 % женщин в первом триместре беременности, у 15 % – во втором, у 45 % – в третьем. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение).
Вероятность появления антител у матери зависит от:
–генотипа плода;
–иммуногенности антигена;
–объема трансплацентарного кровотечения;
–иммунологической способности матери к продуцированию антител.
У 30–35 % резус-отрицательных лиц нет реакции на ре- зус-положительный антиген, поэтому иммунизации не происходит, что связано с контролем этих процессов на генетическом уровне.
Первичным ответом матери на попадание в кровоток ре- зус-антигенов является выработка IgM, которые имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. IgG состоят из 4 субклассов, значительно отличающихся по своей агрессивности к эритроцитам. Агрессивными являются IgG первого и третьего субклассов.
–59 –