Лекция 2. Противосвертывающие системы крови

Фибринолиз

Фибринолиз – ферментативное расщепление волокон фибрина-полимера с образованием растворимых пептидов (X, Y, D и E).

Растворимые пептиды X, Y, D, Е поступают в кровоток и там фагоцитируются.

Вплазме крови имеется плазминоген , который синтезируется в печени, почках, костном мозге

икишечнике. Плазминоген превращается в плазмин.

Различают 2 эффекта плазмина:

1. Тромболитический (лизис тромба). Когда сгусток сформирован, большое количество плазминогена захватывается в тромб наряду с другими белками плазмы.

Лизис тромба вызывает плазмин. Плазмин – ариновая протеаза расщепляющая связи в молекуле фибрина-полимера.

2. Инактивация плазменных факторов.

Плазмин расщепляет плазменные факторы: IIa, Va, VIIa, VIIIa, IXa, XIa.

Благодаря этому он не только обладает тромболитическим эффектом, но и снижает свертываемость крови.

Плазминоген не превращается в плазмин пока не активируется.

Активация плазминогена, как и свертывания крови, осуществляется по внешнему и по внутреннему механизму.

11

Основными активаторами внешнего механизма являются:

1.Тканевой активатор плазминогена (ТАП).

2.Урокиназа

3.Стрептокиназа

Внутренняя активация осуществляется:

1.Частично комплексом XIIa с XIVa

2.Частично комплексом протеины G+S-Ca² (информацию о них в предыдущей лекции). Тканевой активатор плазминогена (ТАП) – протеолитический фермент, содержащийся в

эндотелии сосудов всех тканей, кроме печени.

ТАП много в мышечной ткани, особенно в матке. На ТАП приходится 70% активности от всех активаторов плазминогена. Поврежденные ткани и сосудистый эндотелий постепенно выделяют ТАП, который превращает плазминоген в плазмин.

Разрушение тромба приводит к освобождению из него ТАП и плазмина. В кровяном русле ТАП ингибируется ингибиторами тканевого активатора плазмина первого (И-ТАП-1) и второго (И-ТАП-2) типов.

И-ТАП-1 – синтезируется в основном эндотелием сосудов, гепотацитами, моноцитами, фибробластами.

И-ТАП-2 – синтезируется планцетой моноцитами и магрофагами.

Плазмин ингибируется:

а) α - антиплазмином (принадлежит семейству серпинов и синтезируется в печени). б) α - макроглобулином ( синтезируется в печени).

После ингибирования, неактивный плазмин, ТАП, И-ТАП-1, И-ТАП-2, улавливаются печенью и там разрушаются до свободных аминокислот.

Уракиназа – трипсиноподобная протеаза, которая синтезируется почками и секретируется в кровотоке. Урокиназа так же превращает плазминоген в плазмин.

12

Инактивирует урокиназу – И-ТАП-2. Затем неактивная урокиназа и И-ТАП-2 улавливаются печенью и там распадаются до свободного аммиака.

Стрептокиназа – белок, который синтезируется β-гемолитическим стрептококком.

Стрептокиназа также расщепляет плазминоген до плазмина.

Урокиназа и стрептокиназа используются как лекарственные препараты при тромболитической терапии инфаркта миокарда, тромбозах вен и артерий, ишемическом инсульте.

При бактериальной обсеминенности β-гемолитический стрептококк выделяет большое количество стрептокиназы, которая ответственна за диффузные кровоизлияния и большие кровотечения.

В качестве лекарственных препаратов, тормозящих фибринолиз, используют синтетические ингибиторы протеаз типа ε-аминокапроновый кислоты.

ε-аминокапроновая кислота путем конкретного ингибирования препятствует превращению плазминогена в плазмин, а путем неконкуретного ингибирования блокирует действие плазмина.

13

Гемостазиограмма

Гемостазиограмма – набор тестов, характеризующих функциональное состояние фаз гемостаза, содержание естественных антикоагулянтов, отдельных факторов свертывания и фибринолиза.

Для правильной клинической трактовки очень важно, чтобы в гемостазиограмме была соблюдена строгая последовательность тестов и указаны пределы колебаний показателей тестов у здоровых людей.

1.ПО – протромбиновое отношение протромбинового времени больного к ПВ контрольной плазмы (ПВ). Характеризует факторы протромбинового комплекса (II, V, VII, IX, X).

2.МНО – международное нормализованное отношение

a)Складывающееся из ПО и МИЧ (международный индекс чувствительности).

b)Выявляют функциональную недостаточность внешнего пути свертывания.

c)Контроль за лечением антикоагулянтами непрямого действия: характеризует III, VII, и косвенно IV фактор (Ca2+).

3.АЧТВ (АПТВ) – активированное (парциальное) частичное тромбопластиновое время N35-38

сек.

Позволяет выявить функциональную недостаточность всех факторов внутреннего пути (XII, XI, IX, VIII) свертывания.

Для наблюдения за эффективностью гепаринотерапии.

Характеризует I фазу свертывания до активации X фактора.

Удлинение (ниже 25-10%) при дефиците плазменных факторов (кроме VII и XIII) и при избытке антикоагулянтов уорочение – аткивация свертывания (увеличение всех плазменных факторов).

4.ТВ – тромбиновое время – диагностика конечного этапа свертывания крови. (Показывает количество и качество фибриногена). Удлиняется при гипофибриногемии, избытке антитромбина, при накоплении в плазме продуктов фибринолиза, при аномалиях фибриногена. (Показывает Iа фактор).

5.РФМК – растворимый фибрин – мономерный комплекс

Конечный этап свертывания крови. У здоровых людей практически нет. В N до 4 мг/%.

Маркер внутрисосудистого свертывания крови при тромбозах, тромбоэмболии, ДВС – синдромах различного генеза.

Проявляется при коагулопатии.

(Обнаруживает фибрин-мономер)

6.Антитромбин III – основной ингибитор тромбина

снижение содержания в крови АТ-III создает угрозу развития тромбозов.

Гепарин без АТ-III не проявляет своих свойств.

N = 85-115%, риск развития тромбозов <85%

Нормальное время кровотечения по:

Дьюку 10-12 мин. Айви не более 8 минут.

Сухареву 2-3 мин.5 мин-конец.

14

При ДВС (фаза гипокоагуляции) тромбоцитопении – время кровотечения резко удлиняется.

Ретракция кровяного сгустка

Недостаточность ретракции наблюдается при выраженной тромбоцитопении, высоком гематокритном числе и качественном дефекте тромбоцитов.

Степен агрегации.

О степени агрегации тромбоцитов судят по величине оптической плотности крови. У здоровых людей степень агрегации (с АДФ) = 45-75%. У здоровых людей степень агрегации = 60-100%.

АВР (активированное время рекальцификации) – в N=45-60сек. удлинение при – тромбоцитопиатиях, дефиците плазменных факторов (кроме VII и XIII), а также при избытке в крови антикоагулянтов. При норме АЧТВ, удлинение АВР – говорит о нарушении в тромбоцитарном звене гемостаза.

АКТ (аутокоагулянтный тест) – дает представление о состоянии кА прокаогулянтов, так и антикоагулянтного звеньев. Характеризует III и IIa.

Концентрация фибриногена

У здоровых беременных N до 4 мг/мл (4 г/л). Снижение – (дифицит биосинтеза), при ДВС т.к. идет на синтез фибрина (гипо или афибриногенемия).

ПДФ – продукт деградации фибриногена. У здоровых людей практически нет. Появляется при

ДВС.

Д-димер N – 0 - 255 мг/мл, увеличение показателя до 500 чаще бывает паи воспалительных реакциях, или беременности. Увеличение выше 500 патогномонично для тромбоэмболии легочной артерии.

ПТИ – В N=95-100%, удлинение ПТИ при нормальном содержании фибриногена и тромбиновом времени свидетельствует о дефиците II, V, VII, X или одного из них.

ФМК (фибрин - мономерные комплексы)- это продукт паракоагуляции – у здоровых – отрицательный.

При внутрисосудистом свертывании крови тест становится положительным. Позволяет выявить развитие и массовое локальное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. В период выраженной гипофибриногенемии – может быть отрицательным. При ДВС – чередуется, то+, то-В качестве дополнительного теста для определения ДВС синдрома используют протаминсульфатный тест.

15

16