Лекция 2. Противосвертывающие системы крови

Свёртывание крови.

При небольших повреждениях на уровне капиллярного кровообращения включается сосудистотромбоцитарный механизм свертывания (I), где основную роль играют тромбоцитарные факторы.

В случае обширного кровотечения с нарушением целостности кожных покровов и крупных сосудов включается коагуляционный гемостаз (II), где основную роль играют плазменные факторы.

!ОДНАКО коагуляционный гемостаз может наступать без нарушения целостности кожных покровов и без нарушения целостности сосуда (ДВС-синдром: когда происходит большой выброс тканевого тромбопластина (IIIф).

Различают 3 типа тромбов (или сгустков):

1.«Белый тромб» - образуется из тромбоцитов и фибрина. В нем мало эритроцитов.

2.«Красный тромб» - образуется из фибрина и большого количества эритроцитов. В нем содержатся и тромбоциты.

3.Диссеминированое отложение фибрина в очень мелких сосудах (капиллярах), образуется при пограничных с патологией состояниях.

Сосудисто-тромбоцитарный механизм свертывания

Включает 3 фазы:

Первая фаза Местная вазоконстрикция - осуществляется за счет выделения факторов из поврежденных тромбоцитов и тканей:

Поврежденные тробоциты:

1.АДФ (Р11)

2.серотонин (Р10)

3.тромбоксан А2

Поврежденные ткани:

1.катехоламины (ДОФамин→норадреналин→адреналин)

2.эндотеоины (1-6)

Вторая фаза – адгезия, т.е прикрепление тромбоцита к субэндотелию. При оголении субэндотелия из него выделяется VIII фактор. Прилипание тромбоцитов к коллагену и фибронектину происходит при помощи 2-ой субъединицы(Виллибранда) VIII фактора.

1

Процесс адгезии происходит под влиянием:

а) АДФ (Р11)

б) Тромбоксана А2, которые в большом количестве секретируются тромбоцитами.

Третья фаза – агрегация – прикрепление тромбоцитов друг к другу. Происходит при помощи фибрина-полимера, чаще тромбоцитарного происхождения (Р5).

При распаде тромбоцитов в среду выходят фосфолипопротеиды и фрагменты мембран тромбоцитов, содержащие тромбоцитарный фактор III (тромбопластиноген) (!), обладающий эффектом тромбина. Он переводит фибриноген в нерастворимый фибрин-мономер,тот становится фибрином-полимером, который связывает тромбоциты друг с другом. Затем Р9 (фибринстабилизирующий фактор тромбоцитов, индентичный ХIIIа плазмы) стабилизируют фибринполимер.

2

На тромбоците имеется два вида рецепторов:

1.R1 – к субъединице WB (ХIII фактора).

2.R2 – к нити фибрина-полимера.

При недостатке R2 наблюдается тромбостения Гланцмана – Негели (повышенная кровоточивостьпри нормальном количестве тромбоцитов).

Фазу агрегации активируют:

1.АДФ.

2.Тромбоксан А2.

3.Катехоламины.

В результате из тромбоцитов и фибрина образуется белый тромб (сетка из тромбоцитов и фибрина, прикрепленная к субэндотелию или «тромбоцитарная пробка».

3

Вучастке поврежденного эндотелия за счет положительно заряженных суюэндотелиальных белков появляется положительный (+) заряд. В результате чего отрицательно заряженные эритроциты прилипают к положительно заряженному субэндотелию, а затем начинают заполнять тромбоцитарно-фибриновую сеть. Однако, белый тромб содержит небольшое количество эритроцитов. Тромбоциты выделяют Р6 (ретрактозим (он же тромбостеин)), который уплотняет образовавшийся тромб. Однако, следует отметить, что такой тромб имеет небольшие размеры, рыхлую структуру и именно поэтому он останавливает капиллярные кровотечения.

Вболее крупных сосудах тромбоцитарная пробка («белый тромб») постепенно выливается током крови, что может привести к возобновению кровотечения. Поэтому тромбоцитарная пробка укрепляется фибрином-полимером с включением г.о. эритроцитов и других форменных элементов крови, в результате чего образуется «красный тромб». Это происходит в результате активации коагуляционного гемостаза (вторичного).

Коагуляционный гемостаз

Коагуляционный гемостаз – ферментативный процесс, в результате которого происходит образование фибринового сгустка. Этот фибриновый сгусток («красный тромб») плотно закупоривает поврежденный сосуд.

Красный тромб состоит из сети переплетенных волокн фибрина-полимера и захваченных в эту сеть г.о. эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Волокна фибрина-полимера также прикрепляются к пораженным поверхностям кровеносных сосудов. Таким образом красный тромб крепится к любому отверстию сосуда, предупреждая дальнейшую потерю крови.

4

В коагуляционном гемостазе выделяют: внешний путь свертывания и внутренний путь свертывания, которые завершаются общим конечным путем.

Внешний путь свертывания (быстрый путь).

Имеет такое название так как он требует участия факторов, отсутствующих в самой крови. Эти факторы имеются в тканях окружающих кровеносные сосуды, и попадают в кровь только при

повреждении тканей и сосудистой сетки.

Одним фактором является тканевой тромбопластин (фактор III). Фактор III соединяется с фактором VII плазмы и перводит его в фактор VIIa.

Другим фактором является фосфолипиды тканей, котрые при участии ионов Cа2+ образуют комплекс с фактором VIIa. После чего фактор VIIa расщепляет фактор X до фактора Xa.

5

Внутренний путь свертывания (медленный путь).

Имеет такое название, так как он обеспечивается только за счет факторов, имеющихся в самой плазме крови и фосфолипидов тромбоцитов. Включение этого пути осуществляется путем перехода фактора XII в фактор XIIa. Этот процесс является неферментативным и происходит при контакте фактора XII с чужеродной поверхностью (стенка стекла, поверхность атеросклеротически измененного сосуда) и калликреином в присутствии высокомолекулярного кининогена (ВМК), которые адсорбируются на этой чужеродной поверхности.

6

Помимо этого фактор II может активироваться в фактор IIа. Р (тромбоцитарным тромбопластином) выделяющимся при разрушении тромбоцитов.

Общий конечный путь каогуляционного гемостаза начинается с активации Х либо

внутренним, либо внешним путем коагуляции.

7

Ха образует комплекс с Са² Флтр Vа

Этот комплекс переводит фактор II в фактор IIа. Фактор IIa образует комплекс с Са² (IIa ― Са² ).

IIa ― Са² оказывает протеолитическое действие на два фактора свертывания I и XIII.

1) IIa ― Са² расщепляет фибриноген (I) до фибрина – мономера (Ia) и фибропептидов А и В. Молекулы фибрина-мономера образуют между собой непрочные нековалентные водородные связи между Е участком одной молекулы фибрина-мономера и D-участком другой молекулы фибринамономера. Эти водородные связи образуются фибринопептидом А (фактор плазмы (образуется при расщиплении фибриногена))! в комплексе с Са² . В результате образуется непрочный фибринполимер (гель фибрина).

Образовавшиеся в результате расщепления фибриногена фибропептиды А и В обладают сосудосуживающим действием.

Также расщепление I в Iа катализирует и Р3, высвобождающиеся из мембран тромбоцитов при их разрушении.

8

2) IIa ― Са² активирует XIII, превращая его в XIIIа (фибрин-стабилизирующий фактор или фибриназа или трансглутаминаза)

XIIIа образует амидные связи (прочные ковалентные связи) между молекулами фибринамономера и между фибрином-мономером и фибронектином субэндотелия. Таким образом тромб уплотняется и фиксируется в месте повреждения сосуда.

После уплотнения и фиксации фибринового тромба (или сгустка) происходит его сжатие (ретракция).

Ретракция фибринового тромба осуществляется Р6 (тромбостенин или ретрактозим) выделяемый тромбоцитами. Р - это сократительный белок обладающий АТФазной активностью (АТФ поступает из II типа (плотных гранул тромбоцитов) гранул тромбоцитов).

Для сокращения Р необходимы и ионы Са² . В результате сжатия тромба из него выжимается жидкость – сыворотка, концы разорванного сосуда стягиваются вместе, что приводит к завершению гемостаза.

9

10