Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз инфаркта миокарда (ИМ) основан на:

1. типичной клинической картине приступа (боли за грудиной);

2. изменение показателей ЭКГ;

3. повышения в крови кардиоспецифических ферментов (маркёров).

ЭКГ не всегда является объективным тестом для диагноза ИМ, это особенно затруднительно при повторном ИМ, кардиосклерозе, мерцательной аритмии, наличия у больного водителя ритма. У 25% больных изменений на ЭКГ нет, в то время как ИМ имеется (подтверждён на аутопсии). Лишь в 25% случаев можно поставить диагноз без исследования кардиоспецифических ферментов.

Во избежание диагностических ошибок надо знать патобиохимию ИМ и механизм поступления в кровь органоспецифических и неспецифических маркёров гибели миоцитов. Локализация маркёров кардиомиоцитов оказывает влияние на скорость их выхода из повреждённых миоцитов. Цитозольные ферменты выходят быстрее, чем структурированные на внутриклеточных мембранах. В отличие от цитозольных, для структурно-связанных белков требуется деструкция внутриклеточного сократительного аппарата, что затрудняет их выход. Последними высвобождаются митохондриальные ферменты.

Белки-маркеры гибели миоцитов

Миоглобин, белки острой фазы, креатинкиназа и её изофермент МВ (КК-МВ), ЛДГ и её изофермент ЛДГ₁, аспартатаминотрансфераза (АСТ), гликогенфосфорилаза (ГФ-ВВ), тропонин-Т, соотношение изоформ КК и тропонинов.

С диагностической целью определяют: общую КК, КК-МВ, ЛДГ, ЛДГ₁, АСТ, β-гидроксибутиратдегидрогеназу, С-реактивный белок.

От гибели миоцитов до появления в крови маркёров проходит определенный период времени. Раньше других мобилизуются миоглобин и тропонин Т. Большие молекулы КК и ЛДГ выходят только при нарушении целостности плазматической мембраны при гибели клеток при аноксии. Миоглобин (МГ) и тропонин выходят порциями, опережая деструкцию клеток. Выходя за пределы мембраны клетки, белковые молекулы попадают в межклеточную жидкость. Так как отток из ишемизированного участка возможен только по лимфатическим путям, их обнаружение в крови возможно только через 3-6 часов с момента гибели миоцитов. Клиническая чувствительность кардиоспецифических маркёров зависит от времени с момента гибели миоцитов.

Последовательность выхода маркеров. Увеличение содержания миоглобина является наиболее ранним тестом. Уже через 3-4 часа после болевого приступа содержание МГ увеличивается в 10-20 раз. Повышение происходит быстро, но непродолжительно. Сравнительно малая молекула МГ (18 кДа) быстро проходит через гломерулярный барьер и выводится с мочой.

Так как гибель кардиомиоцитов не всегда идёт одномоментно, инцидентов гибели может быть несколько, то и подъёмов концентрации МГ, соответственно, может быть более одного. Такой болюсный выход маркёра получил название «симптом стаккато».

МГ содержат все виды миоцитов, т.е. нет кардиоспецифичности, но при неосложнённом ИМ он повторяет динамику кардиоспецифичного КК-МВ, опережая на 4-6 часов («ножницы»). Через 12 часов появляется ЛДГ и остаётся высокой 10-12 дней. Для КК-МВ при определении её в первые 3-4 часа после ангинозного приступа диагностическая достоверность (клиническая чувствительность) составляет только 25-45%, а после 8 часов – до 32 часов до 98%. Время нарастания активности ферментов зависит от длительности ишемии (и времени реканализации тромбированной коронарной артерии и реперфузии инфарцированного миокарда).

1. Особенностью выхода в кровь маркеров гибели кардиомиоцитов является характерная динамика нарастания и убывания каталитической концентрации. Постоянное сокращение миокарда происходит вначале с острой элиминацией белков из некротизированного участка. Активность КК-МВ повышается в крови при гибели 1 г ткани миокарда. Маркер гибели клеток миокарда увеличиваются в промежутке 8-24 часа каждые 2-3 часа и затем при неосложнённом процессе белки элиминируют из сосудистого русла. Каждый маркёр выписывает дугообразную динамическую кривую. Для многих маркёров площадь под кривой даёт представление о величине ИМ – величине некроза.

2. Понятие «серая зона». Для достоверности лабораторной диагностики ИМ введено понятие «серой зоны». Такая ситуация возникает тогда, когда в крови наблюдается повышение активности маркерных ферментов, но оно недостаточно для постановки диагноза. Для КК – диагностически значимая величина подъёма активности 300 Е/л и выше (для КК-МВ 6% от общего КК), а интервал подъёма 50-200 Е/л - «серая зона».

Показатель	Начало увеличения активности	Максимум активности	Возвращение к нормальным величинам	Ожидаемое увеличение
Миоглобин	0,5 ч.	6-12 ч.	12-24 ч.	в 15-20 раз
КФК	6-12 ч.	24 ч.	2-3 сут.	в 3-30 раз
ЛДГ	24-48 ч.	3-6 сут.	8-14 сут.	в 2-4 раза
КФК (МВ)	3 ч.	12 ч.	72 ч.	в 5 МЕ/л
ЛДГ1, ЛДГ2	8-10 ч.	24-92 ч.	10-12 сут.	в 2-4 раза
АсАТ	4-6 ч.	24-48 ч.	4-7 сут.	в 4-12 раз
Тропонин Т	2,5 ч.	8-10 ч. (первый пик) 3-4 сут. (второй пик)	10-14 сут.	>0,1мкг/л