Методички для студентов / пособие ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ 2021

Вторичный гемостаз осуществляется в 3 фазы:

1)образование протромбиназы. Данный процесс может осуществляться по двум механизмам – внешнему, то есть протекать в тканях с образованием тканевой протромбиназы, и внутреннему - внутри сосуда с образованием кровяной протромбиназы.

2)образование тромбина;

3)превращение фибриногена в нерастворимое состояние - фибрин.

Образование фибрина завершает образование кровяного тромба.

После образования фибринового тромба через 30-60 минут начинается его сокращение (ретракция). Ретракция происходит за счет сокращения нитей актина и миозина тромбоцитов, а также нитей фибрина под влиянием тромбина и ионов кальция. В результате ретракции сгусток сжимается в плотную массу, тромб уплотняется и стягивает края раны, что облегчает ее закрытие соединительнотканными клетками.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается

фибринолиз – расщепление фибрина, составляющего основу тромба.

Важнейшая функция фибринолиза – восстановление просвета сосудов,

закупоренных тромбами.

Лизис сгустка крови осуществляется системой ферментов, активным компонентом которой являются плазмин, фибриноген, факторы свертывания крови V, VII, XII и протромбин.

Фибринолиз протекает в 3 фазы:

1)образование кровяного активатора плазминогена;

2)превращение плазминогена в плазмин (фибринолизин);

3)плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот.

Лизис кровяных сгустков продолжается в течение нескольких дней.

Противосвертывающие механизмы.

Сохранение жидкого состояния крови – главная функция системы гемокоагуляции.

51

Жидкое состояние крови обеспечивается следующими механизмами:

1)гладкой поверхностью эндотелия сосудов, препятствующей агрегации тромбоцитов;

2)стенки сосудов и форменные элементы крови заряжены отрицательно, что способствует их отталкиванию друг от друга;

3)большая скорость течения крови, что не позволяет концентрироваться факторам свертывания в одном месте;

4)стенки сосудов покрыты слоем растворимого фибрина, который адсорбирует активные факторы свертывания;

5)наличие в крови естественных антикоагулянтов.

К естественным антикоагулянтам относятся: антитромбин III, гепарин,

белки С и S, нити фибрина.

Адгезии тромбоцитов к неповрежденной сосудистой стенке препятствуют эндотелиальные клетки; гепариновые соединения тучных клеток соединительной ткани; простациклин, синтезируемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосуда; активированный эндотелием сосуда протеин С; антитромбин III, активированный гепариноподобными соединениями эндотелия; оксид азота.

Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а

замедление – гипокоагулемией.

52

Средства, ингибирующие свертывание крови:

Современные противосвертывающие (антитромботические) средства делят на три основные группы:

1)антикоагулянты;

2)фибринолитические средства;

3)антиагрегантные средства.

Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Фибринолитические средства вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина: они способствуют в основном рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.

Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов,

уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к

эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроциов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают "текучесть" крови. Антиагреганты способны не только предупрежать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.

Показатели гемостаза.

Основные рутинные показатели гемостаза следующие.

Время кровотечения. Это время, в течение которого идет кровь при проколе мягких тканей тонкой иглой. Поскольку кровотечение из мелких сосудов останавливается сосудисто-тромбоцитарным гемостазом, это тест именно на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Нормальные значения: не более 7 мин.

Тромбоциты. Число тромбоцитов. Этот показатель также позволяет оценить причину нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

53

Нормальные значения: 150-350 * 109/л.

Время свертывания. Это время, в течение которого свежевыпущенная кровь сворачивается в пробирке. Очевидно, что это тест на коагуляционный гемостаз. Нормальные значения: 4-8 мин.

Протромбиновое время. Это время, в течение которого сворачивается цитратная кровь (то есть кровь, в которой предварительно связали все ионы кальция добавлением цитрата) после добавления кальция и тканевого фактора. Это тест на внешний (и общий) путь свертывания крови, так как именно внешний путь запускается тканевым фактором. Нормальные значения: 12-14с.

Гораздо чаще применяют два показателя, производных от протромбинового времени:

- протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого,

выраженное в процентах;

- международное нормализованное отношение (МНО). Этот показатель представляет собой отношение протромбинового времени у обследуемого к стандартному протромбиновому времени,

скорректированное с учетом особенностей, применяемых в данной лаборатории реагентов. Внедрение этого показателя было связано со значительными различиями в данных, получаемых в разных лабораториях, и в настоящее время именно МНО, а не протромбиновое время само по себе и не протромбиновый индекс, считается предпочтительным показателем протромбинового времени.

54

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Это

время, в течение которого сворачивается цитратная кровь после добавления кальция, фосфолипидов и взвеси мелких частиц (последние необходимы для контактной активации фактора XII). Это тест на внутренний (и общий) путь.

Нормальные значения: 26-33 с.

Для более тонкой диагностики существует множество других показателей гемостаза (биохимических или иммуноферментных), но они применяются при необходимости и гораздо реже.

Тромбоцитарные индексы крови, получаемые с помощью гематологических анализаторов, позволяют расширить диагностическое значение общего анализа крови. Так, тромбоцитарные индексы отражают процессы тромбоцитопоэза и часто изменяются при тромбоцитопениях:

1. MPV (Mean Platelet Volume) - средний объем тромбоцитов. Данный показатель возрастает при усилении тромбоцитопоэза. C возрастом имеется тенденция к увеличению данного показателя. Изменение MPV наблюдается при тромбоцитопениях, что используется для дифференциальной диагностики последних.

2.PDW – ширина распределения тромбоцитов по объему - отражает гетерогенность популяции тромбоцитов по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов).

3.P-LCR – отношение объема крупных тромбоцитов (более 12 фл.) к

общему объему тромбоцитов,

4. PCT (%) – тромбокрит - отражает долю объема цельной крови,

занимаемую тромбоцитами.

Группы крови.

Австрийский ученый К. Ландштейнер и чешский врач Я.Янский в

1901-1907 годах установили существование на поверхности эритроцитов людей особых антигенов – агглютиногенов и наличие в плазме крови соответствующих им антител – агглютининов.

55

Это послужило основанием для выделения у людей групп крови.

Групповую принадлежность крови обусловливают изоантигены. Главным носителем антигенных свойств являются эритроциты. У человека описано около 250 эритроцитарных изоантигенов. Они объединяются в групповые антигенные системы. В настоящее время их 29: АВ0, Rh-hr, Келл, Дафи,

MNS, Диего и другие. Наличие или отсутствие определенных белков на мембране эритроцитов (фенотип антигенов) определяется наследованием от родителей и не меняется в течение жизни. Они не изменяются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Люди, у которых отсутствует какой-либо конкретный антиген, могут развивать иммунный ответ с образованием антител при попадании в организм эритроцитов,

несущих этот антиген. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит склеивание (агглютинация) антигенных частиц.

Различают нормальные (полные) и неполные антитела. Нормальные антитела находятся в плазме крови людей и не связаны с иммунными антигенами. К ним относятся α - и β- агглютинины групповой антигенной системы АВ0. Неполные антитела образуются в ответ на введение антигена,

например, антирезус-агглютинины.

Система АВО.

Антигены (агглютиногены) А и В являются полисахаридами, они находятся в мембране эритроцитов и связаны с белками и липидами. Кроме указанных агглютиногенов в эритроцитах может содержаться антиген 0, у

которого антигенные свойства выражены слабо и в крови нет одноименных ему агглютининов. Антитела (агглютинины) α и β находятся в плазме крови. Одноименные агглютиногены и агглютинины в крови одного и того же человека в естественных условиях не встречаются. Если же в эксперименте в пробирке смешать кровь с одноименными агглютиногенами и агглютининами, то произойдет реакция агглютинации. Она сопровождается склеиванием и разрушением (гемолизом) эритроцитов.

56

Подобное состояние в организме протекает очень тяжело и получило название гемотрансфузионный шок. Он сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями и может закончиться летально.

Деление людей по группам крови в системе АВ0 основано на различных комбинациях агглютиногенов эритроцитов и агглютининов плазмы.

В настоящее время по системе АВО выделяют 4 группы крови: 0αβ (I); Аβ

(II); Вα (III); АВ0 (IV).

Одновременно в крови не могут находиться одноименные агглютиногены и агглютинины (А и α), (В и β). Именно между ними и может происходить реакция агглютинации при переливаниях крови.

Кроме этого, в эритроцитах обнаружены разновидности агглютиногенов А и В: агглютиногены А1-7 и В1-6. Указанные агглютиногены различаются по антигенным свойствам. Найдены также агглютинины α1 и α2,

получившие название экстраагглютинины. Выявлено, что в крови людей различных групп могут находиться иммунные анти-А- и анти-В-антитела.

Система резус (Rh-hr).

Данная система открыта в 1941 году К.Ландштейнером и А.Винером при иммунизации кроликов кровью обезьян - макак-резусов.

Антигены системы резус (Rh) являются липопротеидами. В настоящее время описано шесть разновидностей антигенов системы резус: C, D, E, c, d, e. Наиболее важными из них являются: D, C, E, обладающие наибольшей иммунногенной активностью. Среди них самым сильным является антиген D.

Иммуногенность других антигенов системы "резус" существенно ниже и убывает в следующем ряду: с > Е > С > е. Антиген D имеется на поверхности эритроцитов 85% людей независимо от их групповой принадлежности по системе АВ0. Кровь таких людей называется резус-положительной (Rh+). У

остальных 15% людей антиген D отсутствует. Их кровь считается резус-

отрицательной (Rh-).

57

В отличие от системы АВ0, система резус не имеет врожденных антител: антирезус-антитела (антирезус-агглютинины) могут сформироваться только при переливании резус-отрицательному человеку резус-

положительной крови, поэтому повторное переливание резус-положительной крови может вызвать гемоконфликт.

Подобная же ситуация возникает, если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом, наследующим резус-

принадлежность от отца. Во время беременности небольшое количество крови плода (0,1-0,2 мл) может проникнуть через плацентарный барьер в кровь матери. Поступление эритроцитов плода в кровь матери может также произойти во время родов. В ответ на чужеродный антиген в организме матери начинают вырабатываться антирезус-агглютинины. При первой беременности резус-конфликт, как правило, не развивается, поскольку титр антител не велик. При повторной и последующих беременностях резус-

положительным плодом, титр антител в крови у женщины увеличивается.

Антирезус-агглютинины, из-за небольшой молекулярной массы, легко проникают через плацентарный барьер в организм плода, взаимодействуют с антигенами системы резус и вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов. В результате развивается выкидыш или гемолитическая болезнь новорожденных.

Для предупреждения иммунизации резус - отрицательной беременной женщине вводят готовые концентрированные антирезус-агглютинины,

которые агглютинируют резус-положительные эритроциты плода,

поступающие в ее организм и иммунизация не наступает.

Система Kell.

В настоящее время, определяя групповую принадлежность крови,

наравне с системами АВО и Rh-системой в учреждениях службы крови проводится исследование келл-антигена. Система Kell - это система группы крови, включающая 25 антигенов. Из них антиген К является самым

58

иммуногенным после антигенов А, В и D других систем крови. На основании наличия или отсутствия на эритроцитах антигена K люди могут быть Kell-

положительные или Kell-отрицательные соответственно. Наличие антигена К

(Kell(+)положительный) передается по наследству, как и другие групповые антигены человека. В популяции населения России этот антиген выявляется

у7-10% жителей.

Вцелях профилактики возникновения иммунологических и гемотрансфузионных осложнений и последующего гемолиза эритроцитную массу Kell-положительных людей нельзя переливать Kell-отрицательным пациентам. Kell-положительные лица - универсальные реципиенты крови, у

них не происходит отторжения её компонентов. Цельная кровь келл-

положительных доноров обычно не используется. Но у такой крови могут употребляться компоненты, которые не содержат эритроцитов, так как при переливании компонентов плазмы, тромбоцитов и лейкоцитарного концентрата система Kell не учитывается.

Наибольшее клиническое значение определения групп крови,

основанных на наличии различных антигенов, находится в области трансфузиологии и акушерстве.

В настоящее время для всех случаев переливания крови применяют

единый алгоритм и правила проведения трансфузионной терапии (Приказ МЗ РФ N 183н. Правила клинического использования донорской крови и

(или) ее компонентов от 02.04.2013):

1.переливать только одногруппную кровь по системе АВ0;

2.нельзя переливать резус-положительную кровь (Rh+) резус-

отрицательному (Rh-) реципиенту;

3.в исключительных случаях допускается переливание крови другой группы, но не более 1/10 объема циркулирующий крови. При этом

учитывают агглютиногены донора и агглютинины реципиента.

59

Перед началом трансфузии врач должен убедиться в пригодности компонентов крови, проведя макроскопический осмотр контейнера и его герметичность, проверить правильность паспортизации.

Провести контрольную проверку группы крови донора и реципиента по системе ABO, а также пробу на индивидуальную совместимость.

При совпадении результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе AB0, резус-принадлежности,

фенотипа донора и реципиента, индивидуальной совместимости, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител выполнить биологическую пробу: осуществляется однократное переливание

10 мл компонентов крови со скоростью 2–3 мл (40–60 капель) в минуту в течение 3–3,5 минут и последующее динамическое наблюдение за состоянием реципиента в течение 3 минут осуществляется. Данная процедура повторяется дважды.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1.Группы крови (система АВ0, резус-принадлежность, другие системы). Правила переливания крови. Кровезаменяющие растворы.

2.Наследование групп крови.

3.Тромбоциты, их строение, количество, функции.

4.Процесс свертывания крови (А.А. Шмидт) и его значение.

5.Современные представления об основных факторах, участвующих в свертывании крови (тканевые, плазменные, тромбоцитарные, эритроцитарные, лейкоцитарные).

6.Фазы свертывания крови.

7.Фибринолиз, этапы фибринолиза.

8.Свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы крови как главные аппараты функциональной системы поддержания ее жидкого состояния.

9.Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови. Регуляция гемостаза.

60