Методички для студентов / Пособие Физиология ССС 2025

Рис. 23. Холтеровское мониторирование

Анализ полученной записи осуществляется на дешифраторах, в качестве которых обычно используется компьютер. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную классификацию записанной ЭКГ, что позволяет ускорить процесс её окончательной расшифровки врачом на компьютере. В результате исследования можно получить следующие сведения:

-о ритме сердца: его источник (источники) и частоте;

-о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых

-об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место,

сведения об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных

нарушениями внутрижелудочковой проводимости;

-об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и

освязи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;

-о работе искусственного водителя ритма (если он есть).

Холтеровское мониторирование показано пациентам с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца — для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, с неясными обмороками, а также частично для регистрации «немой» (безболевой) ишемии миокарда, для оценки некоторых параметров работы электрокардиостимулятора.

41

Таким образом, данный вид исследования используется, главным образом,

для уточнения нарушений со стороны работы сердца у пациента, чтобы оценить сердечные осложнения, на фоне уже имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы.

обследования сердца с использованием ультразвука. Датчик эхокардиографа генерирует особые высокочастотные звуки, которые проходят через ткани сердца, отражаются от них, после чего регистрируются этим же датчиком.

Информация передается на компьютер, который обрабатывает полученные данные и выводит их на монитор в виде изображения (рис 24).

Рис. 24. Методика проведения эхокардиографии.

Данное кардиологическое обследование позволяет диагностировать врожденные и приобретенные пороки сердца, наличие свободной жидкости в сердечной сумке, выявить тромбы, изменение размеров камер, утолщение

или истончение их стенок, обнаружить опухоли и какие-либо нарушения в

42

скорости движения кровотока. Уникальность такой информации заключается в том, что она получена неинвазивным путем, отражает метрические параметры работающего сердца, косвенно характеризует энергетические и метаболические возможности миокарда, а также позволяет оценить его резервные возможности и степень реструктуризации, ремоделирования сердца. При помощи данного метода возможна не только ранняя диагностика, но и прогнозирование послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.

Принцип действия метода основан на способности ультразвука отражаться при взаимодействии со средами разной акустической плотности.

Отражённый сигнал регистрируется, и из него формируется изображение.

Данный метод позволяет установить состояние мягких тканей, определить толщину стенок сердца, состояние клапанного аппарата, объём полостей сердца, сократительную активность миокарда, увидеть работу сердца в режиме реального времени, проследить скорость и особенности движения крови в предсердиях и желудочках сердца (рис 25).

Рис. 25. Эхокардиография

43

Фонокардиография

Фонокардиография (ФКГ) позволяет исследовать звуковые явления,

сопровождающие сердечную деятельность в частотных диапазонах,

недоступных слуховому восприятию, проводить их качественный и количественный анализ, объективно фиксировать изменения: шумы,

дополнительные звуки, оттенки и прочее, имеющие большое значение в диагностике пороков сердца.

Деятельность сердца сопровождают тоны: І тон возникает в результате колебаний атриовентрикулярных клапанов, вибрации сухожильных нитей и напряжения мышц желудочков; II тон возникает при захлопывании створок полулунных клапанов. Оба тона - І и II - принято классифицировать как облигатные клапанные тоны, так как они выслушиваются постоянно. III и IV

тоны называют факультативными мышечными тонами, они не всегда выявляются (даже при ФКГ). Обусловлены реакцией желудочка (в основном левого) на быстрое наполнение кровью (Ш тон) во время фазы быстрого пассивного наполнения и во время фазы активного наполнения кровью,

обусловленного систолой предсердия (IV тон). [8].

Для регистрации ФКГ используется микрофон, который прикладывается в точки, где лучше прослушиваются соответствующие тоны (рис 26). Сигнал регистрируется на любом электрокардиографе или на фонокардиографе.

Рис. 26. Фонокардиография.

44

І тон на ФКГ представлен 8 осцилляциями или колебаниями (обычно выражены 4-5 колебаний). Они достаточно большие по амплитуде. Начало I

тона соответствует второй половине комплекса QRS на ЭКГ. І тон представлен колебаниями, первый из которых самый высокий по амплитуде на ФКГ. Начало II тона совпадает с концом зубца Т на ЭКГ. III и IY тоны -

это низкоамплитудные колебания (1-2 осцилляции).

У здорового человека тоны и пауза сердца при 75 сокращениях в минуту имеют следующую продолжительность: первый тон 0,11 с, первая пауза 0,2с;

второй тон - 0,07 с, вторая пауза - 0,42 с (рис.26). В анализе ФКГ особое значение имеют интервалы, измеряемые с опорой на зубцы ЭКГ, поэтому запись ФКГ сопровождают параллельной регистрацией ЭКГ (рис.27).

Рис. 26. Схема ФКГ

Рис. 27. Фонокардиограмма и электрокардиограмма человека

Шумы, которые возникают при дефектах клапанного аппарата,

регистрируются на ФКГ в виде дополнительных мелкоамплитудных осцилляций, которые наслаиваются на имеющиеся тоны сердца или

45

появляются в промежутках между тонами (это определяется конкретной патологией). Наличие шумов - один из симптомов заболевания.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Работа 1

Тема: Электрокардиография

Цель работы: познакомиться с принципами и техникой электрокардиографии, освоить методику расшифровки электрокардиограммы.

Рекомендации к проведению работы: Сетевой кабель включить в розетку. Наложить электроды на конечности и грудную клетку согласно общепринятой методике. Для улучшения контакта нанести под электроды гель, снижающий сопротивление между кожей и электродами. Закрепить электроды в соответствии с их цветом: красный - правая рука, желтый - левая рука, зеленый - левая нога, черный - правая нога, белый - грудная клетка.

Включить прибор и при нулевом положении переключателя отведений установить необходимую скорость лентопротяжного механизма,

отрегулировать усиление таким образом, чтобы калибровочному сигналу в 1

мВ соответствовало отклонение писчика на 10 мм.

Предложить испытуемому максимально расслабиться. Установить переключатель отведений в положение «I», включить лентопротяжный механизм и записать электрокардиограмму. Аналогичным образом провести запись во II и III стандартных отведениях, в однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях.

Рекомендации к оформлению работы: провести анализ зарегистрированной электрокардиограммы, полученные данные занести в

протокол и сравнить их с нормой.

46

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

ЗАКОНЫ ГЕМОДИНАМИКИ. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Учебные вопросы

1.Функциональная классификация различных отделов сосудистого русла.

2.Основные законы гемодинамики.

3.Общее и периферическое сопротивление сосудов. Факторы,

обеспечивающие движение крови по сосудам высокого и низкого давления.

4.Изменения сопротивления кровотоку и кровяного давления в различных участках сосудистого русла.

5.Линейная и объемная скорости движения крови в различных участках сосудистого русла, факторы, их обуславливающие. Время полного кругооборота крови.

6.Артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое,

среднее, центральное, периферическое. Венозное давление. Факторы,

определяющие величину кровяного давления. Понятие о гипо- и

гипертензии.

7. Методы измерения кровяного давления (прямой и непрямой). Кривая артериального давления (волны первого, второго и третьего порядка), их происхождение [1, 9].

Общая цель занятия: изучить физиологические функции системы кровообращения. Овладеть навыками измерения артериального давления.

Научиться оценивать показатели гемодинамики у человека для последующего использования этих знаний и умений в клинической практике.

Функции сосудистой системы

Сердце обеспечивает продвижение крови по замкнутой цепи сосудов.

Основное назначение постоянной циркуляции крови в организме заключается в доставке к тканям и удалении от них различных веществ.

Сердечно-сосудистая система человека состоит из двух последовательно соединенных отделов:

47

1.Большой (системный) круг кровообращения. Насосом для него служит левый желудочек сердца.

2.Малый (легочный) круг кровообращения. Движение крови по нему обеспечивается правым желудочком.

Вследствие такого последовательного соединения обоих отделов выбросы правого и левого желудочков должны быть строго одинаковыми. Большой круг начинается аортой, от которой отходят артерии, и в результате кровоток распределяется по нескольким параллельным региональным сосудистым сетям, каждая из которых снабжает кровью отдельный орган.

В зависимости от выполняемых функций все кровеносные сосуды делятся на следующие 5 групп:

1. Магистральные сосуды (аорта и крупные артерии), их называют компрессионными. Они обеспечивают постоянный кровоток за счет эластичности стенки. В диастолу их эластическое напряжение обеспечивает непрерывность тока крови и диастолическое давление.

2. Сосуды сопротивления - резистивные сосуды - средние и мелкие артерии и артериолы. Это сосуды мышечного типа, которые, меняя просвет,

изменяют сопротивление кровотоку.

Выделяют.

а) прекапиллярные сосуды сопротивления, которые за счет изменения тонуса стабилизируют давление всей сосудистой системы, осуществляют распределение кровотока в микрорегионе. Включение в кровообращение одной арте-риолы обеспечивает кровоток по 100 капиллярам;

б) посткапиллярные сосуды сопротивления (венулы, мелкие вены). Итогом изменения их просвета является изменение внутрикапиллярного и фильтрационного давлений, которое зависит от соотношения тонуса пре- и

посткапилляров.

3. Обменные сосуды (капилляры). Через их стенки осуществляется перенос веществ и газов.

48

4.Шунтирующие сосуды -артерио-венозные анастомозы. Они обеспечивают сохранение тепла.

5.Емкостные сосуды - это вены разного калибра. Они обеспечивают возврат крови к сердцу, депонирование крови (временное и длительное).

Законы гемодинамики

Движущей силой кровотока является разница давления между различными отделами сосудистого русла: кровь течет от области высокого давления к области низкого давления. Этот градиент давления служит источником силы,

преодолевающей гидродинамическое сопротивление, которое зависит от размеров сосудов и вязкости крови.

Q= P1- P2 , где

R

Р1 и P2 - давление в начале и в конце данного участка сосудистого русла; R -

сопротивление току крови; Q - объемная скорость кровотока, которая равна объему крови, протекающей через поперечные сечения сосудов в единицу времени.

Объемная скорость кровотока постоянна во всех сосудах одного калибра,

т.к. количество крови, протекающей через разные участки сосудистого русла,

одинаково в единицу времени.

Линейная скорость кровотока является важным показателем гемодинамики; определяется по формуле V = Q/ пг2 . Поскольку объемная скорость кровотока не меняется по ходу сосудов, линейная скорость зависит только от суммарного поперечного сечения сосудов. Чем оно больше, тем меньше скорость.

Во время выброса крови из сердца линейная скорость в аорте равна 50-60

см/с. В артериях максимальная скорость кровотока 25-40 см/с. Самая низкая скорость кровотока в капиллярах - 0,5 мм/с. В венах линейная скорость кровотока возрастает до 15-20 см/с.

Графики динамики суммарного просвета сосудов и линейной скорости кровотока представлены на рис. 28.

49

Рис. 28. Изменение суммарного просвета сосудов и линейной скорости кровотока в

различных участках сосудистого русла.

Типы течения крови

1. Ламинарное или слоистое течение крови. Отдельные слои жидкости передвигаются относительно друг друга, причем слой, непосредственно прилегающий к стенке сосуда, «прилипает» к ней и остается неподвижным,

по нему скользит второй слой и т. д. Поэтому линейная скорость максимальна в центре сосуда и минимальна у его стенок в связи с наличием трения между кровью и стенкой сосуда.

2. Турбулентное течение крови. Для него характерно наличие завихрений.

Эти завихрения увеличивают внутреннее трение крови, при этом значительно увеличивается нагрузка на сердце.

При возрастании скорости кровотока (например, при мышечной работе)

или снижении вязкости крови (например, при резко выраженной анемии)

течение крови может стать турбулентным во всех крупных артериях.

50