Методички для студентов / Пособие Физиология ССС 2025

Рис. 17. Распространение по телу силовых линий биотоков сердца.

Понятие «отведение ЭКГ» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. Все применяемые отведения различаются по 2-м основным принципам: по месту расположения электродов - отведения от конечностей

игрудные; по физическому принципу - двухполюсные и однополюсные.

Необходимость регистрации ЭКГ в разных отведениях обусловлена тем,

что биопотенциалы отдельных волокон миокарда как и их суммарный биопотенциал (векторные величины) претерпевают непрерывные изменения в пространстве, т.е. имеют разные величину и направление в различных плоскостях.

Чтобы уловить эти пространственные изменения, прибегают к регистрации ЭКГ в различных отведениях, которые также расположены в различных плоскостях.

Стандартные отведения - это двухполюсные отведения, т.е. каждый из двух электродов - активный. Электроды располагаются приблизительно на одинаковом расстоянии от сердца, конечности являются проводниками.

Данные отведения предложены Эйнтховеном и обозначаются римскими цифрами I, II, III:

I отведение: правая рука - левая рука.

31

II отведение: правая рука - левая нога.

III отведение: левая рука - левая нога.

Принято обозначать электроды, наложенные на левую руку, буквой L, на правую руку - R, на левую ногу - F.

При соединении этих точек образуется равносторонний треугольник, в

центре которого находится сердце (рис.18).

Отведения от конечностей отражают динамику возбуждения во фронтальной плоскости.

Рис. 18. Схема, поясняющая различную амплитуду зубца R ЭКГ

(треугольник Эйнтховена) в трех стандартных отведениях (І, II, III).

Однополюсные (униполярные) отведения от конечностей

Они осуществляются с использованием индифферентного электрода.

Однополюсные отведения от конечностей очень малы по амплитуде, поэтому их приходится усиливать. Отведения этого варианта маркируются таким образом: aVR, aVL, aVF («a» - augmentedусиленное; «V» - вольтаж; «R» - right- с правой руки - отражает активность правого сердца; «L» - left- с левой руки - отражает активность левого сердца; «F» - foot - с левой ноги -

отражает активность участков, расположенных в области верхушки сердца). (рис.19) [1, 9].

32

Рис. 19. Стандартные отведения от конечностей и вид электрокардиограммы

Грудные однополюсные отведения по Вильсону (1946), которые обозначают буквами V1, V2, V3, V4, V5, V6 (цифра характеризирует местоположение грудного электрода). Активный электрод располагается на грудной клетке, а индеферентный электрод - это все электроды конечностей,

соединенные с «землей». Различают 6 позиций грудного электрода:

V1 - Правый край грудины в 4-м межреберье.

V2 - Левый край грудины в 4-м межреберье.

V3По средней линии между левым краем грудины в 4-м межреберье и верхушечным толчком сердца (т.е. между V2 и V4)

V4 - Левая срединно-ключичная линия в 5-м межреберье.

V5 - Левая передняя подмышечная линия в 5-м межреберье.

V6 - Левая средняя подмышечная линия в 5-м межреберье [1, 9].

Грудные отведения отражают динамику возбуждения сердца в горизонтальной плоскости. При первых двух позициях грудного электрода регистрируют преимущественно потенциалы правого желудочка; в 3-й

позиции - потенциалы межжелудочковой перегородки; в 4-й - позиции верхушки сердца; в 5-й и 6-й позициях - потенциалы левого желудочка

(рис.20).

33

Рис. 20. а - Грудные отведения. б - ЭКГ в различных отведениях

Генез зубцов электрокардиограммы

При возбуждении сердечной мышцы на ее поверхности возникают электрические потенциалы, которые создают в окружающих тканях динамическое электрическое поле. Это поле может быть зарегистрировано.

Регистрация биоэлектрических явлений, возникающих при возбуждении сердца, получила название электрокардиография, а её графическое выражение, отражающее возникновение и распространение возбуждения в сердце, - электрокардиограмма (ЭКГ).

На ЭКГ различают три положительных зубца Р, R, T, направленных вверх,

и два отрицательных зубца Q и S, направленных вниз. Кроме того, выделяют интервалы, отражающие проведение возбуждения (рис.21).

34

Рис. 21. Схема ЭКГ

Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Он является алгебраической суммой потенциалов, возникающих в предсердиях при их возбуждении.

Амплитуда - 0,25 мВ, длительность - 0,06 - 0,1 с.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, правой сосочковой мышцы, основания правого желудочка, верхушки сердца.

Продолжительность зубца составляет 0,03 с, величина до 0,25 мВ. Нередко зубец бывает невыраженным.

Зубец R отражает распространение возбуждения по боковым стенкам поверхности обоих желудочков. Состоит из восходящих и нисходящих колен.

Высота зубца R во втором отведении колеблется от 0,6 до 1,6 мВ.

Зубец S соответствует периоду возбуждения обоих желудочков или основания левого желудочка и обычно направлен книзу (иногда может быть не выражен). Величина колеблется от 0 до 0,6 мВ. В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, на ЭКГ записывается прямая линия - сегмент (расстояние между зубцами) S-T,

длительность его широко варьирует в зависимости от ЧСС. Смещение сегмента S-T от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм.

35

Зубец Т. Появление этого зубца связано с процессом быстрой реполяризации обоих желудочков. Амплитуда зубца Т колеблется в пределах

0,25-0,6 мВ, длительность - от 0,06 до 0,25 с.

Зубец U. Иногда после зубца Т через 0,02-0,04 регистрируется зубец U,

высота не превышает 0,1 мВ, длительность - 0,09-0,16 с. О происхождении зубца U до сих пор нет единого мнения. Он встречается только на некоторых ЭКГ.

Интервал P-Q есть время, которое необходимо для проведения импульса из предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки, через волокна Пуркинье к сократительной мускулатуре желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. Его продолжительность составляет 0,12-

0,18 с и зависит, в основном, от проводящей способности атриовентрикулярного узла.

Комплекс QRS - желудочковый, ширина его определяется временем последовательного распространения возбуждения по миокарду желудочков.

Длительность - 0,06-0,1 с.

Интервал Q-T (комплекс QRST) соответствует всему периоду возбуждения желудочков сердца от начала до конца, т.е. электрической систоле. При частоте ритма 60-80 в 1 мин длительность Q-T у мужчин составляет 0,32-0,37

с, а у женщин - 0,35-0,40 с.

Интервал Т-Р (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолу сердца. Продолжительность интервала определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем интервал Т-Р длиннее.

Интервал R-R представляет собой расстояние между вершинами двух соседних зубцов R. Он соответствует времени одного сердечного цикла.

Длительность - 057-1,0 с. [ 9].

Анализ электрокардиограммы

1. Определяют правильность сердечного ритма. Так как в норме водителем ритма является синусный узел и возбуждение предсердий предшествует

36

возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом (ритм - синусовый). Продолжительность интервала R-R должна быть одинаковой; в норме встречаются незначительные колебания длительности интервалов, не превышающие 0,1 с.

Более выраженные различия интервалов R-R свидетельствуют о нарушениях сердечного ритма.

2. Определяют частоту сердечного ритма. Для этого нужно установить продолжительность одного сердечного цикла, подсчитав в миллиметрах интервал R-R. Определяют его в секундах (учитывая скорость движения лентопротяжного устройства). Вычисляют частоту сердечных сокращений

(ЧСС).

ЧСС = 60 с/R-R (сек).

3. Определяют вольтаж зубцов ЭКГ. Для этого измеряют амплитуду зубцов в стандартных отведениях в миллиметрах и делают перерасчет, учитывая калибровку прибора (1мВ=10мм).

4. Проводят измерения продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ: зубца Р, интервала P-Q, комплексов QRS и QRST. При этом учитывают,

что при скорости 25 мм/с 1мм соответствует 0,04с; при скорости 50 мм/с -

0,02 с. Измерения проводят обычно во II стандартном отведении.

Кроме того, определяют направления зубцов Р и Т, которые могут быть положительными и отрицательными. Отмечают зазубренность, расщепление зубцов ЭКГ, появление добавочных зубцов. Отмечают изоэлектричность сегмента S-T.

Продолжительность комплекса QRST (интервала Q-T) зависит от частоты сердечного ритма: чем чаще сердечный ритм, тем этот интервал короче. Для каждой частоты сердечного ритма существует должная величина продолжительности интервала Q-T, с которой необходимо сравнить найденную величину интервала Q-T анализируемой ЭКГ.

37

5. Определяют расположение электрической оси сердца по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях. Взаимосвязь между ними отражается в так называемом треугольнике Эйнтховена (рис.22).

Рис. 22. Определение положения электрической оси сердца.

Он построен на основании предположения, что сердце находится в центре равностороннего треугольника, на вершинах которого находятся электроды,

идущие от конечностей. Электрическая ось сердца - условная линия,

соединяющая две точки с наибольшей разницей потенциалов.

Для определения положения электрической оси сердца измеряют величину комплекса QRS в I и III отведениях. При этом величину зубцов Q и S берут со знаком «-», а зубцов R - со знаком «+». Вычисляют арифметическую сумму. Высоту зубцов измеряют по величине вектора, проведенного из вершины зубца к его основанию. [8].

Величину суммарного вектора комплекса QRS I стандартного отведения откладывают на верхней стороне треугольника. Если эта величина положительная, то её откладывают влево от средней точки (к левой руке),

если отрицательная - то вправо (к правой руке) (в мм). Так же поступают с вектором комплекса QRS III стандартного отведения. Если он положительный, его откладывают вниз от средней точки, если отрицательный - вверх. К вершинам этих векторов проводят перпендикуляры

38

так, чтобы они пересеклись. Точку пересечения соединяют с центром треугольника и получают величину суммарного вектора І и III отведений и направление электрической оси сердца.

Для определения её направления в градусах вокруг треугольника описывают круг через вершины. Через центр, параллельно верхнему основанию, проводят диаметр этого круга. От точки пересечения диаметра с кругом начинается отсчет градусов: вниз со знаком «+» и вверх со знаком

«-».

Если суммарный вектор расположен в секторе от +30° до +70°, говорят о нормальном положении электрической оси; от 0° до -90° - об отклонении влево; от +90° до 180° - об отклонении вправо.

Значение ЭКГ

Электрокардиограмма позволяет судить:

- о частоте сокращений сердца в покое (60-90 уд/мин), тахикардии (более 90

уд/мин), или брадикардии (менее 60 уд/мин).

- о локализации очага возбуждения - расположен ли ведущий пейсмейкер в синусном узле или атриовентрикулярном узле.

- о нарушениях ритма сердца - можно распознать различные виды аритмий

(синусовая, предсердная и желудочковая экстрасистолы), трепетание и фибрилляцию и выявить их источник;

- о нарушении проведения - можно определить степень и локализацию блокады или задержки проведения;

-о направлении электрической оси сердца - направление электрической оси сердца отражает его анатомическое расположение;

-о влиянии различных внешних факторов на сердце - ЭКГ отражает влияние вегетативной нервной системы, гормональные и обменные нарушения;

-о поражении сердца. Существуют электрокардиографические симптомы недостаточности коронарного кровоснабжения, снабжения сердца кислородом, воспалительных заболеваний сердца и т.д.;

39

- об инфаркте миокарда (полном нарушении кровоснабжения какого-либо участка сердца) - по ЭКГ можно судить о локализации, обширности и динамике инфаркта.

Следует помнить, что отклонения ЭКГ от нормы, за исключением некоторых типичных признаков, позволяют только предположить наличие патологии.

Суточный мониторинг ЭКГ (холтеровское мониторирование)

Существуют заболевания сердца и нарушения ритма, которые проявляются вне записи ЭКГ, в определенные моменты времени. Для выявления подобных изменений, применяется холтеровское мониторирование – исследование позволяющее наблюдать за сердечной активностью пациента на протяжении дня. ЭКГ-мониторирование – это непрерывная регистрация электрической активности сердца в течение суток. Методика была разработана биофизиком Норманом Холтером, создавшим этот способ исследования в 1947 году.

Запись ведется при помощи специального портативного прибора, который пациент носит с собой в течение суток. Во время исследования можно вести свой обычный образ жизни (работать, совершать прогулки и т. п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности. При этом врач может дать пациенту задания, например,

подняться на определённое количество ступеней и отметить выполнение задания нажатием кнопки на мониторе. Таким образом, можно в дальнейшем проанализировать изменение работы сердца во время физической активности. При сопоставлении данных, полученных с монитора, и

информации из дневника пациента проводится полный анализ для выявления зависимости нарушений ритма от тех или иных причин (рис.23).

40