Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 34

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1. Тема и ее актуальность.

Особенности обследования больных с аллергическими заболеваниями. Понятие об «острых аллергозах» (анафилактический шок, аллергический бронхоспазм, отек Квинке, острая аллергическая крапивница). Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Внезапная смерть. Диагностика и первая помощь. Принципы легочно-сердечной реанимации

В последнее десятилетие все более очевиден рост числа аллергических заболеваний. По данным последних исследований распространенность аллергических заболеваний в различных регионах нашей страны составляет от 15 до 35%. В этой связи, врач любой специальности в своей профессиональной деятельности может столкнуться с проявлениями данной патологии.

Актуальность оказания неотложной помощи и реанимационных пособий в практике врача любого профиля является бесспорной, т.к. своевременные и квалифицированные действия спасают жизнь больного.

2.Учебные цели занятия:

-овладеть практическими навыками сбора аллергологического анамнеза и проведения объективного обследования пациентов с аллергическими заболеваниями, практическими навыками клинической интерпретации полученных данных;

-овладеть практическими навыками клинической интерпретации результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований пациентов с аллергическими заболеваниями;

-сформировать представления об алгоритме действий при оказании помощи при распространенных неотложных состояниях;

-овладеть практическими навыками проведения легочно-сердечной реанимации (в условиях симуляционного центра БГМУ).

Для формирования навыков и умений обучающийся должен знать:

-актуальность проблемы аллергических заболеваний в России и мире, причины роста заболеваемости;

-основные жалобы пациентов с аллергическими заболеваниями: кожные высыпания, кожный зуд, гиперемия и отек гидрофильных участков кожи, заложенность носа и чиханье, ринорея, конъюктивит, приступы удушья;

-особенности сбора аллергологического анамнеза: контакт с наиболее известными аллергенами (животного и растительного происхождения, бытовыми, инсектными, лекарственными, пищевыми), вид аллергической реакции (кожные высыпания, отек Квинке, бронхоспазм, синкопальное состояние, чихание), хронологическое развитие симптомов, повторяемость или разнообразие симптоматики аллергической реакции при повторных контактах с аллергеном, самопроизвольное купирование симптомов, эффект от ранее проводимых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;

-особенности сбора анамнеза жизни у пациентов с аллергическими заболеваниями: детальный расспрос об особенностях детского периода жизни (недоношенность, частые респираторные инфекции, ранний перевод на искусственное вскармливание, диатез, кишечные инфекции, кожные аллергозы), отягощенная наследственность по бронхиальной астме, отягощенный профессиональный анамнез (профессии, предполагающие постоянный контакт с раздражающими веществами, вдыхание химически активных аэрополютантов и т.д.), наличие глистной инвазии, грибковых заболеваний;

-симптомы аллергических заболеваний, выявляемые при непосредственном обследовании пациента: клинические симптомы с преимущественным поражением органов дыхания, клинические симптомы с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек, сочетанные кожно-респираторные клинические симптомы;

-определение, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы) при анафилактическом шоке, аллергическом бронхоспазме, отеке Квинке, острой аллергической крапивнице;

-определение термина «неотложное состояние»;

-перечень наиболее распространенных неотложных состояний в клинике внутренних болезней;

-клиническую картину (данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы) и первую помощь при внезапной смерти;

-принципы легочно-сердечной реанимации (АВС).

В результате освоения темы занятия обучающийся должен уметь:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, аллергологический анамнез, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с аллергическими заболеваниями, в том числе с «острыми аллергозами»;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании пациентов с аллергическими заболеваниями и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с аллергическими заболеваниями (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования тематических пациентов и представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и/или клинический диагноз заболевания у пациентов с аллергическими заболеваниями, в том числе с «острыми аллергозами»;

-провести физикальную диагностику и оказание первой неотложной помощи при внезапной смерти, в том числе легочно-сердечную реанимацию (в симуляционном центре БГМУ).

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

- практическим навыком расспроса пациентов с аллергическими заболеваниями и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

- практическим навыком непосредственного обследования пациента с аллергическими заболеваниями с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

- практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с аллергическими заболеваниями, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

- практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с аллергическими заболеваниями (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

- практическим навыком постановки и обоснования синдромального и/или клинического диагноза у пациентов с аллергическими заболеваниями, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с аллергическими заболеваниями с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования синдромального и/или клинического диагноза (ПК-5, ПК-6);

-практическим навыком проведения физикальной диагностики и оказания первой неотложной помощи при внезапной смерти, в том числе легочно-сердечной реанимации (в симуляционном центре БГМУ) (ПК-5, ПК-6).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1.понятие об аллергии, атопии, «острых» аллергозах, классификация аллергических реакций, ключевые иммунопатогенетические механизмы аллергии;

2.виды аллергенов (животного, растительного, грибкового происхождения, насекомые, пищевые аллергены, медикаменты, бытовые аллергены);

3.аллергены, наиболее часто являющиеся причинами развития аллергических состояний и заболеваний;

4.особенности расспроса у пациентов с аллергическими заболеваниями (основные жалобы, аллергологический анамнез, наследственность, отягощенная по бронхиальной астме, другим аллергическим заболеваниям);

5.основные клинические аллергологические синдромы;

6.этиологию, патогенез, клиническую картину и первая неотложную помощь при анафилактическом шоке, аллергическом бронхоспазме, отеке Квинке);

7.диагностическое значение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования при аллергических заболеваниях;

8.перечень распространенных неотложных состояний в клинике внутренних болезней, их клинику, принципы диагностики и первой неотложной помощи;

9.Методика легочно-сердечной реанимации (1 спасателем, 2 спасателями).

4.Вид занятия: практическое клиническое занятие.

5.Продолжительность: 4 академических часа.

6.Оснащение занятия: схема истории болезни, мультимедийные презентации по теме

занятия, тематический фотоатлас, тематические пациента и их истории болезни (5-6 больных), тематические наборы результатов дополнительных методов исследования (анализы крови, мокроты, спирограм), посещение кабинета постановки аллергологических проб в аллергологическом отделении ГКБ №21, манекен для тренировки легочносердечной реанимации (в условиях симуляционного центра БГМУ).

7. Содержание занятия.

7.1.Текущий контроль исходного уровня знаний и умений (см. приложение 1).

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия и демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: симптоматология, порядок, правила и техника обследования больного, необходимый диагностический набор дополнительных методов исследования и их диагностическое значение при аллергических заболеваниях:

1. Методика и особенности сбора аллергологического анамнеза.

2.Методика проведения и особенности объективного обследования больных с аллергическими заболеваниями.

3.Диагностические возможности и значение дополнительных методов лабораторного и инструментального обследования в диагностике больных с аллергическими заболеваниями.

4.Симптоматология и принципы лечения «острых аллергозов» и неотложных состояний.

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме. Преподаватель в присутствии группы проводит всестороннее исследование пациентов с аллергическими заболеваниями с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует синдромальный и клинический диагноз и обосновывает его.

7.3.Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя.

Задание 1. Обучающиеся самостоятельно обследуют больных с аллергическими заболеваниями. Каждые два обучающихся получают больного, у которого проводят расспрос и объективное обследование. Контроль преподавателя. Полученные данные обучающиеся записывают в тетрадь для практических занятий. По истории болезни пациентов анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают синдромальный и клинический диагноз. Разрабатывают тактику неотложного лечения. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

Задание 2. На манекене провести сердечно-легочноую реанимацию (для 1 спасателя). Задание 3. На манекене провести сердечно-легочноую реанимацию (для 2 спасателей). Задание 4. Написать порядок действий и подбор препаратов при анафилактическом шоке. Задание 5. Написать порядок действий и подбор препаратов при гипертоническом кризе. Задание 6. Написать порядок действий и подбор препаратов при внезапной смерти. Задание 7. Написать порядок действий и подбор препаратов при приступе бронхиальной астмы.

Задание 8. Написать порядок действий и подбор препаратов при обморочном состоянии.

7.4.Контроль конечного усвоения темы занятия (знания, умения, навыки)

Контроль сформированных теоретических знаний, умений и навыков обучающихся по теме занятия. Ситуационные задачи, тесты с эталонами ответов (приложение 2,3).

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных аллерголоческого отделения стационара, симуляционный центр БГМУ.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1. Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок по материалам аллергологического отделения ГКБ №21.

2.Анализ структуры заболеваемости отеком Квинке по материалам аллергологического отделения ГКБ №21.

3. Анализ структуры заболеваемости анафилактическим шоком по материалам аллергологического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа, 2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

2.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2013. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS-2365.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1б, 2а, 3в, 4г, 5г.

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1а, 2г, 3а, 4г, 5б, 6г, 7б, 8а.

Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной К., 24 года, по поводу острого бронхита получал цефазолин. На 3 сутки лечения отмечает генерализованную папулезную сыпь, зуд, отечность губ, век. Из анамнеза: ранее лечение антибиотиками группы цефалоспоринов отрицает, аллергологический анамнез отягощен – в детстве лечился по поводу атопического дерматита, брат страдает поллинозом.

Вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какие лечебные мероприятия следует провести пациенту?

Задача 2.

В службы скорой медицинской помощи обратился пациент 45 лет. Жалобы на приступ выраженной одышки с затрудненным выдохом, постоянный непродуктивный кашель, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (на рабочем месте в цехе идет ремонт). Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край стула. Кожные покровы розовые. Над лёгкими коробочный перкуторный звук, выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. Свистящие хрипы слышны на расстоянии нескольких метров от больного. Частота дыхания 28 в мин. Пульс 96 уд/мин., ритмичный, полный.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Определите перечень неотложных лечебных мероприятий.

3.Назовите наиболее частые ошибки при использовании аэрозольного ингалятора.

Задача 3

В приёмно-диагностическое отделение больницы фельдшером скорой помощи доставлен мужчина 25 лет, который жаловался на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель, это состояние развилось резко после подъема тяжести. До этого в течение двух месяцев больной отмечал плохой аппетит, похудание, выраженную слабость, быструю утомляемость, потливость (особенно по ночам), кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, по вечерам повышение температуры до 37,2°-37,4°. Пациент состоял на учете в туберкулезном диспансере.

Объективно: кожные покровы бледные. Пациент пониженного питания. Правая половина грудной клетки не участвует в дыхании. Перкуторный звук над правым лёгким – тимпанический, слева – лёгочный. При аускультации лёгких дыхательные шумы справа резко ослаблены, слева – везикулярное дыхание. ЧД 32 в мин. Пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Определите перечень неотложных диагностических и лечебных мероприятий после госпитализации в стационар.

Задача 4.

В приёмно-диагностическое отделение больницы доставлена больная 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 39°. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.

Объективно: температура 35,8°. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. Частота дыхания 32 в мин. Пульс малого наполнения, 110 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Определите перечень неотложных диагностических и лечебных мероприятий после госпитализации в стационар.