Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 33

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1.Тема и ее актуальность:

Основы частной патологии органов кроветворения. Симптоматология анемий и лейкозов.

Анемия (греч.) – буквально безкровие; обычно термином «анемия» обозначают малокровие (олигемия) – состояние, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови.

Лейкозы (от греч. Leukos – белый; синонимы: лейкемия, белокровие) – системные заболевания, характеризующиеся прогрессирующем гиперпластическим и метапластическим разрастанием исходных клеток ретикулярной стромы и их начальными превращениями в различные клетки крови. Этот процесс при лейкозах носит агрессивный характер с генерализованным поражением систем и органов; он происходит за счет малигнизации клеток кроветворения и потери способности их к деференциации (аплазия). В зависимости от того, на каком клеточном уровне обнаруживается аплазия, принято подразделять лейкозы на ретикулезы, гемоцитобластозы, миелолейкозы, лимфолейкозы, эритромиелозы, мегакариоцитарные лейкозы.

Заболевания крови занимают значительное место среди болезни внутренних органов. Гемобластозы в развитых странах составляют до 10% всех случаев смертности населения от злокачественных новообразований. Так, гемобластозы составляют до 50% от всех новообразований в возрастной группе лиц до 30 лет.

Все болезни крови делятся на три большие группы:

-анемии;

-острые и хронические лейкозы;

-геморрагические диатезы.

Трудность в диагностике болезней крови состоит в том, что традиционные методы исследования (перкуссия, пальпация, аускультация) уступают место лабораторным исследованиям, которые имеют решающее значение в постановке диагноза. Во всем мире отмечается рост заболеваний крови, что объясняется влиянием и ионизирующей радиации, химических веществ (в частности бензола и его аналогов), ухудшением экологической обстановке.

2.Учебные цели:

-Овладение практическими навыками выявления симптомов и основных клинических патологических синдромов при анемиях и лейкозах;

-Овладение практическими навыками клинической интерпретации результатов лабораторных методов обследования (общего анализа крови, биохимического анализа крови) пациентов с анемиями и лейкозами;

-формирование представления о диагностической значимости дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования при анемиях и лейкозах.

В результате освоения темы обучающийся должен знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при анемиях и лейкозах.

Для формирования умений обучающийся должен знать:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с анемиями и лейкозами;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с анемиями и лейкозами, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с анемиями и лейкозами.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с анемиями и лейкозами и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с анемиями и лейкозами с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с анемиями и лейкозами, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с анемиями и лейкозами (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с анемиями и лейкозами, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с анемиями и лейкозами с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования синдромального и/или клинического диагноза (ПК-5, ПК-6).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Основные гематологические синдромы при заболеваниях системы кроветворения.

2. Анемии. Классификация анемий по причинам развития. Симптоматология и лабораторная диагностика железодефицитной анемии.

3. Симптоматология и лабораторная диагностика гемолитической анемии.

4. Симптоматология и лабораторная диагностика В12дефицитной анемии.

5. Симптоматология и лабораторная диагностика апластической анемии.

5. Острый лейкоз. Симптоматология. Анализ периферической крови.

6. Хронический лимфолейкоз. Симптоматология. Анализ периферической крови.

7. Хронический миелолейкоз. Симптоматология. Анализ периферической крови.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5.Продолжительность: 4 академических часа.

6.Оснащение:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

схема истории болезни, тематические пациенты и их истории болезни, тематические наборы результатов лабораторных анализов крови.

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель обращает внимание обучающихся на основные учебные элементы занятия:

-симптомы и синдромы при анемиях и лейкозах

-диагностическое значение клинического анализа крови, пуктата костного мозга при заболеваниях крови

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме: Преподаватель демонстрирует обучающимся методику физикального обследования больного хроническим лейкозом или железодефицитной анемией. При осмотре больного преподаватель обращает внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одутловатость лица, трофические нарушения, выпадение волос, сухость кожи, сглаженность сосочков языка, ломкость ногтей, образование продольной или поперечной исчерченности ногтей, койлонихии. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов, систолический шум на верхушке, со стороны желудочно-кишечного тракта: атрофия сосочков языка, болезненность при пальпации в эпигастрии, ахилия в желудочном содержимом. При некоторых видах лейкозов уже при осмотре могут быть обнаружены регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже в других местах, обусловленные значительным увеличением соответствующих лимфатических узлов, что подтверждается пальпацией. Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличении селезенки, что также подтверждается пальпацией. Затем преподаватель анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует синдромальный и клинический диагноз и обосновывает его.

7.4 Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Задание 1. Обучающиеся распределяются по 2 человека для курации больных, самостоятельно обследуют больных с заболеванием крови (например, хроническим лимфолейкозом), обращая особое внимание на внешний вид больного: припухание на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, выбухание в левой половине живота. Проводят пальпацию всех групп лимфоузлов и селезенки, и обращают внимание на их увеличение и болезненность. При пальпации селезенки обращают внимание на ее размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность, определяют наличие вырезок на переднем крае. Пальпируют увеличенную печень, которая нередко увеличивается вследствие метаплазии. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

Задание 2. По истории болезни пациентов обучающиеся анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают диагноз. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

7.5 Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты стационара.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме.

1.Оформить реферат на тему: «Основные клинические синдромы при хроническом лейкозе»,

2.Оформить реферат на тему: «Основные клинические синдромы при железодефицитной анемии».

3.Анализ структуры осложнений при переливании крови по данным отделения трансфузиологии ГКБ 21.

4.Оформить реферат на тему: «Схема и порядок определения группы крови и резус принадлежности при переливании крови».

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа, 2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

2.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on-

line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1г, 2б, 3а, 4г, 5а, 6а, 7в

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите 1 правильный ответ

Эталоны ответов:

1а, 2в, 3д, 4в, 5в, 6б, 7г

Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной, много лет страдающий язвенной болезнью желудка, стал замечать нарастающую слабость, недомогание, сердцебиение. При осмотре бледен, пульс ритмичный, 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Положительная реакция на скрытую кровь в кале. Гемоглобин 100 г/л. ЦП – 0,7.

Ваш предварительный диагноз? Варианты ответов:

А. Железодефицитная анемия Б. Гемолитическая анемия В. В12-дефицитная анемия Г. Гипопластическая анемия

Д. Острая постгеморрагическая анемия

Задача 2.

Больной обратился к врачу в связи с нарастающей слабостью, лихорадкой, одышкой. При осмотре увеличены шейные, паховые, подмышечные лимфоузлы, болезненность при поколачивании трубчатых костей. Пальпируются огромных размеров печень и селезенка, плотные и болезненные. В крови количество лейкоцитов до 200х109/л, до 95% лимфоцитов, встречаются клетки Боткина-Гумпрехта.

Ваш предварительный диагноз? Варианты ответов:

А. Хронический миелолейкоз Б. Лимфогранулематоз В. Хронический лимфолейкоз Г. Острый лейкоз

Д. Миеломная болезнь

Задача 3.

Больной заболел внезапно. Появилась высокая лихорадка, ознобы, проливной пот, боли в горле, кровоточивость. При осмотре кожа бледная, состояние тяжелое, множество кровоизлияний, умеренное увеличение лимфоузлов. В крови увеличение лейкоцитов до 100х109/л, в том числе до 90% бластных форм, промежуточные формы отсутствуют.

Ваш предварительный диагноз? Варианты ответов:

А. Хронический лимфолейкоз Б. Острый лейкоз В. Гемолитическая анемия

Г. Геморрагический диатез Д. Лимфогранулематоз

Задача 4.

Больной 27 лет обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых. В крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,1х1012 /л, лейкоциты 41000х109/л, наблюдается «лейкемическое зияние», тромбоцитов 15000х109/л, СОЭ 46 мм/час.

1.Ваш предварительный диагноз? Варианты ответов:

А. Гемофилия Б. Лейкемоидная реакция

В. Острый лейкоз Г. Апластическая анемия

Д. Ничего из перечисленного

2.Для подтверждения диагноза необходимо:

А. Исследовать сывороточное железо Б. Исследовать осмотическую резистентность эритроцитов В. Исследовать коагулограмму Г. Исследовать пунктат костного мозга

Д. Исследовать ретикулоциты крови

Задача 5.

Больная 36 лет. Внезапно появилась слабость, лихорадка, головная боль. Поставлен диагноз: грипп. В течение нескольких дней температура нормализовалась, больная чувствует себя удовлетворительно. В крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 1,5х1012 /л, лейкоциты 21,9х109/л, миелоциты 1%, юные 10%, п/я 12%, с/я 28%, эоз. – 2%, лимф.- 44%, мон. – 3%, СОЭ 12 мм/час.

Ваш предварительный диагноз? Варианты ответов:

А. Хронический лимфолейкоз Б. Острый лимфолейкоз В. Лимфогранулематоз Г. Лимфоцитома Д. Лейкемоидная реакция

Задача 6.

Больной 44 года. В течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8. Лечился антибиотиками без эффекта. Бледность кожных покровов. В крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,0х1012 /л, лейкоциты 3,3х109/л, тромбоцитов 100000х109/л, СОЭ 40 мм/час.

Какое исследование наиболее важно для уточнения диагноза? Варианты ответов: