Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 32

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1 Тема и ее актуальность.

Основы частной патологии мочевыделительной системы. Симптоматология гломерулонефрита (острого и хронического), хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни. Симптоматология геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).

Гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспалительное заболевание почек, в первую очередь клубочков, характеризующееся изменениями мочи, отеками, артериальной гипертензией и протекающее чаще циклически с полным выздоровлением (острый нефрит) или принимающее хроническое течение с развитием недостаточности выделительной функции почек и смертью от уремии (хронический нефрит).

Принимая во внимание, что течение хронического гломерулонефрита (ХГН) в целом характеризуется развитием почечной недостаточности у 19% и десятилетней выживаемостью у 76% больных, важность углубления знаний о клинических проявлениях, морфологических особенностях и принципах лечебного подхода очевидна.

Пиелонефрит (pyelos – лоханка, nefros – почка) – неспецифический воспалительный процесс в почечной лоханке, чашечках и почечной паренхиме с преимущественным поражением интерстициальной ткани. Пиелонефрит – наиболее частая форма заболевания почек, она является причиной смерти от уремии в 1/3 случаев. Различают острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит делят на первичный или неосложненный и вторичный или осложненный. Ко вторичному пиелонефриту относят те формы, в основе которых лежат органические и функциональные процессы в мочевых путях, нарушающие пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается в 84% случаев, а первичный – в 16%. Чаще заболевают женщины, особенно молодые. У мужчин пиелонефрит наблюдается преимущественно в пожилом возрасте.

2. Учебные цели:

Освоение обучающимися практических навыков выявления клинических симптомов и синдромов, клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

В результате освоения темы занятия обучающийся должен знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при острых и хронических гломерулонефритах, хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС).

Для формирования умений и навыков обучающийся должен уметь:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК- 5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с острыми и хроническими гломерулонефритами, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, ГЛПС с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования предварительного синдромального и клинического диагноза (ПК-5, ПК-6).

3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1.Острый и хронический гломерулонефрит. Симптоматология. Принципы диагностики.

2.Симптоматология и диагностика мочекаменной болезни.

3.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Симптоматология. Принципы диагностики.

4.Пиелонефриты. Симптоматология и принципы диагностики.

4.Вид занятия: практическое занятие.

5.Продолжительность: 4 академических часа.

6.Оснащение:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

схема истории болезни, тематические пациенты и их истории болезни, тематические наборы результатов лабораторных анализов крови, мочи, сканограммы почек, ренограммы, рентгенограммы органов брюшной полости, экскреторные урограммы, результаты УЗИ почек, посещение отделения функциональной диагностики (кабинет УЗИ).

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: симптоматология, порядок, правила и техника обследования больного, необходимый диагностический набор дополнительных методов исследования и их диагностическое значение при заболеваниях мочевыделительной системы.

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме. Преподаватель в присутствии группы проводит всестороннее исследование пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом и мочекаменной болезнью с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует синдромальный и клинический диагноз и обосновывает его.

7.4 Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Обучающиеся самостоятельно обследуют тематических пациентов. Каждые два обучающихся получают на курацию одного пациента, у которого проводят расспрос и объективное обследование. Контроль преподавателя. Полученные данные обучающиеся записывают в тетрадь для практических занятий. По истории болезни пациентов анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают диагноз. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

7.5 Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты стационара.

Учебно исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1.Оформить реферат на тему: «ГЛПС. Симптоматология. Диагностика. Эпидемиологическое значение для Республики Башкортостан».

2.Изучить структуру заболеваемости хроническим гломерулонефритом по данным нефрологического отделения больницы 21 за определенный период (6 мес., год).

3.Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных тематических историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок по материалам нефрологического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа, 2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

2.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1в, 2д, 3а, 4б, 5а, 6д, 7в, 8г, 9а, 10а

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1в, 2б, 3г, 4а, 5в, 6б, 7г

Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной 23 лет, заболел остро. После ангины через 3 недели появились тупые боли в пояснице, отеки на лице, больше утром, головные боли, уменьшилось количество мочи.

Объективно: больной бледен, отеки на лице, бедрах, голенях. Пульс 68 в мин. АД 170/110 мм. рт. ст. Печень и почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

Суточный диурез 800 мл, выпито 1200 мл жидкости. Моча цвета «мясных помоев». Анализ мочи:

уд. вес 1018 реакция щелочная белок – 3,1 %о

эритроциты свежие, выщелоченные 10-12 в поле зрения лейкоциты 3-5 в поле зрения Анализ крови:

гемоглобин – 130 г/л эритроциты 4,0 ´ґ 10 12 /л лейкоциты – 7,0 ´ґ 10 9 /л СОЭ – 18 мм в час.

Биохимическое исследование крови: общий белок – 68 г/л альбумины – 58 %

глобулины – 42% aa1 – 8,4% aa2 – 9,8% bb - 16,3% gg - 17,7% холестерин крови – 5,2 ммоль/л креатинин – 96 мкмоль/л

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Укажите основные синдромы заболевания?

3.Каково значение ангины в анамнезе заболевания?

4.Имеется ли у больного гематурия?

5.Имеется ли у больного дизурический синдром?

6.Имеются ли у больного признаки нарушения азотовыделительной функции почек?

Задача 2.

Больная 40 лет.

Из анамнеза: с 20 летнего возраста неоднократно лечилась по поводу хронического гломерулонефрита. Нередко отмечалось повышение АД до 180/110 мм рт. ст. Цифры АД последние 2 года постоянно повышены. Диурез не был нарушен. Месяц тому назад перенесла ОРВИ, состояние ухудшилось, уменьшился диурез, появились отеки на лице и туловище.

Объективно: больная бледная, отеки на пояснице, передней брюшной стенке, ногах. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над аортой. Пульс 92 в мин, ритмичный, напряженный. АД 190\120 мм. рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Анализ мочи: уд. вес 1006

реакция щелочная белок – 3,0 %о

эритроциты выщелоченные 10-12 в поле зрения цилиндры зернистые +