Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 31

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1.Тема и ее актуальность:

ИТОГОВОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ: «СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИШЕВАРЕНИЯ» (ПРОВЕРКА ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ)

Данное занятие является заключительным и завершает раздел дисциплины, посвященный заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

2. Цели занятия:

- Оценка практических навыков и теоретических знаний обучающихся, приобретенных при изучении раздела «Симптоматология заболеваний органов брюшной полости»

В результате освоения темы занятия обучающиеся должны знать:

(см. область знаний в занятиях 28-30).

Для формирования умений и навыков обучающийся должен уметь:

(см. область умений в занятиях 28-30).

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

(см. область практических навыков в занятиях 28-30).

3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки: Вопросы к занятиям 28-30

4.Вид занятия: практическое занятие

5.Продолжительность занятия: 4 академических часа

6.Оснащение:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

схема истории болезни, учебные тематические таблицы, тематические наборы результатов лабораторных анализов крови, мочи, кала, сканограммы печени, видеокассета с записью демонстрации проведения физикального обследования пациента, мультимедийные презентации, видеоматериалы и учебные видеофильмы по теме занятия, мультимедийные атласы, тематические пациенты и их истории болезни, посещение отделения функциональной диагностики (кабинет УЗИ).

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1,2,3).

7.2. Текущий контроль практических навыков и умений обучающихся.

Обучающиеся должны продемонстрировать преподавателю практические навыки и умения (см. перечень выше).

7.3. Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1.Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

2.Анализ структуры заболеваемости гепатитами и циррозами по возрасту и полу по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа, 2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1.Синдром абдоминальной боли [Текст]: учебное пособие. Составители: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. - 82с

2.Синдром абдоминальной боли [Электронный ресурс]: учебное пособие. Составители: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа, 2016. - on-line. - Режим доступа: БД «Электронная учебная библиотека» http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib623.1.pdf.

3.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

4.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

5.Синдромы при заболеваниях гепатобилиарной системы [Электронный ресурс]: учебное пособие. Составители: Власова Н.А. и др. - Уфа, 2016. - on-line. - Режим доступа: БД «Электронная учебная библиотека» http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib620.2.pdf.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ:

Эталоны ответов:

1д, 2д, 3г, 4д, 5г, 6г, 7д , 8в, 9б, 10а

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1б, 2, 3д, 4д, 5в, 6а, 7в, 8д, 9в, 10д

Приложение 3. Ситуационные задачи (контроль конечного уровня знаний)

Задача 1.

Больная К., 57 лет, поступила экстренно в приемное отделение стационара с жалобами на желтуху и интенсивный кожный зуд.

Из анамнеза жизни: в течение многих лет принимала сустак, фуросемид, панангин, седуксен, тазепам, реопирин, никотиновую кислоту, но-шпу, иногда бисептол, бромгексин, эуфиллин. Незадолго до начала заболевания по поводу пневмонии вводился этазол натрия.

Объективно: состояние средней тяжести. Печень увеличена на 4 см, несколько уплотнена, резко болезненна. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Лабораторные данные: общий билирубин крови 416,4 мкмоль/л, прямой билирубин 270 мкмоль/л, холестерин - 9,2 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы 490 мкмоль/л, АЛТ – 4-х кратное превышение нормы, ACT - 3-х кратное превышение нормы.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз? а) механическая желтуха

б) токсический медикаментозный гепатит в) билиарный цирроз г) острый вирусный гепатит

д) гемолитическая желтуха, криз

2.Тактика обследования включает?

а) эндоскопическую ретроградную холеграфию б) УЗИ печени

в) рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки г) правильные ответы а) и б)

д) правильные ответы б) и в)

Задача 2.

Больной 54 лет поступил в больницу в плановом порядке для выяснения характера желтухи. Из анамнеза заболевания: В течение 8 месяцев отсутствует аппетит, снижен вес тела,

периодические боли в правом верхнем квадранте живота. За 1 месяц до госпитализации появился обесцвеченный кал и темная моча.

Из анамнеза жизни: Прием алкоголя отрицает, никаких лекарств не употреблял. Контакта с желтушными больными не было.

Объективно: желтушность кожных покровов, снижение веса. Печень прощупывается на 6 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Лабораторные данные: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 12х109/л с нормальной лейкоформулой, общий билирубин 126 мкмоль/л, прямой билирубин 75 мкмоль/л, ACT 174 МЕ.

Вопросы:

1. Для диагностики необходимо использовать в первую очередь? а) оральную холецистографию б) УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

в) внутривенную холангиографию г) дуоденальное зондирование д) секретиновый тест

2 . Ваш предварительный диагноз? а) холецистит

б) гепатит в) холедохолитиаз

г) карцинома головки поджелудочной железы

Задача 3.

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 28 лет с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язва желудка, желудочное кровотечение».

Анамнез: До последнего времени пациент считал себя здоровым, работал грузчиком. В течение 8-10 лет злоупотреблял алкоголем. Около 1,5-2 часов назад после физической нагрузки внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта красной крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Кровотечение повторялось со слов больного несколько раз, «потерял много крови».

Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричные, склеры иктеричные. На коже груди и спины единичные сосудистые звездочки размером 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, пупок выпячивается. На коже боковых поверхностей живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, край ее заострен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается слабо.

Лабораторные данные: Билирубин крови - 43 мкмоль/л (прямая фракция —21 мкмоль/л, непрямая фракция - 22 мкмоль/л).

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеется кровотечение?

3.Объясните причины возникновения кровотечения.

4.Какие факторы могли иметь значение в возникновении данного заболевания?

5.О чем свидетельствует похудание больного?

6.Каков характер желтухи?

7.Опишите механизм появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней.

8.О чем свидетельствуют расширенные подкожные вены на животе?

9.Почему у больного выпячивается пупок?

10.О чем свидетельствует увеличение селезенки?

11.Какова причина геморрагического синдрома?

Задача 4.

В приемное отделение доставлен 62-летний больной, не работающий, с жалобами на выраженную желтуху, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, похудание, выраженную общую слабость и тупые почти постоянные малоинтенсивные боли в верхней половине живота, часто иррадиирующие в спину, усиливающиеся в положении больного на спине.

Анамнез: Страдает хроническим алкоголизмом. В течение полугода стал отмечать слабость, ухудшение аппетита, чувство давления в эпигастрии, поносы. Похудел на 11 кг. 2 недели назад появилась желтуха, обесцвеченный кал и темная моча, зуд кожи, в связи с чем госпитализирован.

Объективно: больной истощен. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер, расчесы на коже. Периферические лимфоузлы не увеличены. А.Д. 140/80 мм рт. ст. Пульс 60 в мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот втянут, участвует в дыхании. Коллатералей нет. Перкуторно над животом - тимпанический звук. Печеночная тупость сохранена. Отмечается разлитая болезненность в верхней половине живота. Напряжения мышц передней брюшной стенки живота нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Кера и

френикус-симптом отрицательные. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Пальпируется увеличенный, практически безболезненный желчный пузырь. Выслушивается перистальтика кишечника.

Лабораторные данные: общий билирубин 172 мкмоль/л (прямая фракция 140 мкмоль/л, непрямая 32 мкмоль/л). В анализах мочи билирубин положительный, уробилин отрицательный.

Вопросы:

1.Каков характер желтухи?

2.Какова наиболее вероятная причина желтухи?

3.Почему обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи?

4.Как объяснить тупые почти постоянные боли в верхней половине живота? Почему они иррадиируют в спину? Почему они усиливаются в положении больного на спине?

5.Почему появилось истощение больного?

6.Как объяснить появление у больного поносов?

7.Почему у больного снижен аппетит?

8.Почему появился зуд кожи?

9.Есть ли у больного симптом Курвуазье? О чем это свидетельствует?

10.Какова наиболее вероятная причина увеличения печени?

11.Какое исследование вы назначите больному в первую очередь?

Задача 5.

В приемное отделение в бессознательном состоянии доставлен мужчина 37 лет, который был подобран на улице машиной скорой медицинской помощи.

Анамнез: Не известен.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кома. На осмотр больной не реагирует. Дыхание шумное, изо рта - запах «сырой печени». Больной пониженного питания, бледен, отмечается выраженная желтушность кожи и склер, следы расчесов на коже, покраснение ладоней. На груди и плечах единичные сосудистые звездочки. Па коже плеча, живота - одиночные геморрагии буроватого цвета размером до 4-5 см. Язык обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. На животе сеть расширенных подкожных вен. Живот участвует в дыхании слабо. Перкуторно определяется умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Печень не пальпируется. Перкуторно печень не увеличена. Пальпируется край селезенки, умеренно плотный. Перистальтика кишечника очень слабая.

Лабораторные данные: общий билирубин крови 86 мкмоль/л (прямая фракция 40 мкмоль/л, непрямая 46 мкмоль/л).

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Объясните возможную причину коматозного состояния.

3.О чем свидетельствует шумное дыхание?

4.О чем свидетельствует «печеночный» запах изо рта?

5.Чем вызвано похудание больного?

6.Каков характер желтухи?

7.Объясните причину появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней.

8.Опишите возможный механизм геморрагии на теле.

9.Почему печень не увеличена?

10.Есть ли признаки синдрома портальной гипертензии?

11.Какие исследования следует назначить больному для уточнения диагноза?