Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 30

а) холецистит б) гепатит

в) холедохолитиаз г) карцинома головки поджелудочной железы

Задача 3.

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 28 лет с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язва желудка, желудочное кровотечение».

Анамнез: До последнего времени пациент считал себя здоровым, работал грузчиком. В течение 8-10 лет злоупотреблял алкоголем. Около 1,5-2 часов назад после физической нагрузки внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта красной крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Кровотечение повторялось со слов больного несколько раз, «потерял много крови».

Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричные, склеры иктеричные. На коже груди и спины единичные сосудистые звездочки размером 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, пупок выпячивается. На коже боковых поверхностей живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, край ее заострен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается слабо.

Лабораторные данные: Билирубин крови - 43 мкмоль/л (прямая фракция —21 мкмоль/л, непрямая фракция - 22 мкмоль/л).

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеется кровотечение?

3.Объясните причины возникновения кровотечения.

4.Какие факторы могли иметь значение в возникновении данного заболевания?

5.О чем свидетельствует похудание больного?

6.Каков характер желтухи?

7.Опишите механизм появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней.

8.О чем свидетельствуют расширенные подкожные вены на животе?

9.Почему у больного выпячивается пупок?

10.О чем свидетельствует увеличение селезенки?

11.Какова причина геморрагического синдрома?

Задача 4.

В приемное отделение доставлен 62-летний больной, не работающий, с жалобами на выраженную желтуху, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, похудание, выраженную общую слабость и тупые почти постоянные малоинтенсивные боли в верхней половине живота, часто иррадиирующие в спину, усиливающиеся в положении больного на спине.

Анамнез: Страдает хроническим алкоголизмом. В течение полугода стал отмечать слабость, ухудшение аппетита, чувство давления в эпигастрии, поносы. Похудел на 11 кг. 2 недели назад появилась желтуха, обесцвеченный кал и темная моча, зуд кожи, в связи с чем госпитализирован.

Объективно: больной истощен. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер, расчесы на коже. Периферические лимфоузлы не увеличены. А.Д. 140/80 мм рт. ст. Пульс 60 в мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот втянут, участвует в дыхании. Коллатералей нет. Перкуторно над животом - тимпанический звук. Печеночная тупость сохранена. Отмечается разлитая болезненность в верхней половине живота. Напряжения мышц

передней брюшной стенки живота нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Кера и френикус-симптом отрицательные. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Пальпируется увеличенный, практически безболезненный желчный пузырь. Выслушивается перистальтика кишечника.

Лабораторные данные: общий билирубин 172 мкмоль/л (прямая фракция 140 мкмоль/л, непрямая 32 мкмоль/л). В анализах мочи билирубин положительный, уробилин отрицательный.

Вопросы:

1.Каков характер желтухи?

2.Какова наиболее вероятная причина желтухи?

3.Почему обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи?

4.Как объяснить тупые почти постоянные боли в верхней половине живота? Почему они иррадиируют в спину? Почему они усиливаются в положении больного на спине?

5.Почему появилось истощение больного?

6.Как объяснить появление у больного поносов?

7.Почему у больного снижен аппетит?

8.Почему появился зуд кожи?

9.Есть ли у больного симптом Курвуазье? О чем это свидетельствует?

10.Какова наиболее вероятная причина увеличения печени?

11.Какое исследование вы назначите больному в первую очередь?

Задача 5.

В приемное отделение в бессознательном состоянии доставлен мужчина 37 лет, который был подобран на улице машиной скорой медицинской помощи.

Анамнез: Не известен.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кома. На осмотр больной не реагирует. Дыхание шумное, изо рта - запах «сырой печени». Больной пониженного питания, бледен, отмечается выраженная желтушность кожи и склер, следы расчесов на коже, покраснение ладоней. На груди и плечах единичные сосудистые звездочки. Па коже плеча, живота - одиночные геморрагии буроватого цвета размером до 4-5 см. Язык обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. На животе сеть расширенных подкожных вен. Живот участвует в дыхании слабо. Перкуторно определяется умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Печень не пальпируется. Перкуторно печень не увеличена. Пальпируется край селезенки, умеренно плотный. Перистальтика кишечника очень слабая.

Лабораторные данные: общий билирубин крови 86 мкмоль/л (прямая фракция 40 мкмоль/л, непрямая 46 мкмоль/л).

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Объясните возможную причину коматозного состояния.

3.О чем свидетельствует шумное дыхание?

4.О чем свидетельствует «печеночный» запах изо рта?

5.Чем вызвано похудание больного?

6.Каков характер желтухи?

7.Объясните причину появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней.

8.Опишите возможный механизм геморрагии на теле.

9.Почему печень не увеличена?

10.Есть ли признаки синдрома портальной гипертензии?

11.Какие исследования следует назначить больному для уточнения диагноза?

Эталоны ответов к ситуационным задачам:

Ответы к задаче 1.

1-б

2-г

Ответы к задаче 2.

1-б

2-г

Ответы к задаче 3.

1.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2.Алкогольный цирроз печени в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия. Асцит. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

3.Предпосылкой для пищеводного кровотечения является повышенное давление в сосудах коллатерального кровотока, истончение стенок варикозных узлов. Провоцирующий момент – физическая нагрузка.

4.Этиологическим фактором заболевания печени является хронический алкоголизм.

5.Похудание больного развилось в результате глубокого нарушения функций печени, особенно белковообразовательной.

6.Желтуха паренхиматозная.

7.«Голова медузы» - проявление коллатерального кровообращения (расширенные пупочные вены) при затруднении портального кровотока.

8.«Сосудистые звездочки» и «печеночные ладони» объясняются вазодилатирующим эффектом эстрогенов, которые в должной мере не подвергаются метаболическим превращениям в клетках пораженной печени.

9.Скопление асцитической жидкости повышает внутрибрюшное давление, что способствует выпячиванию пупка наружу.

10.Гепатоспленомегами характерна для цирроза печени.

11.Нарушение синтеза факторов гемокоагуляции в пораженной печени способствует проявлению гемморрагического синдрома.

Ответы к задаче 4.

1.Механическая (подпеченочная) желтуха.

2.Нарушение оттока желчи возможно при развитии воспалительного отека или раке головки поджелудочной железы, при закупорке большого фатерова сосочка (камень, аскариды).

3.Для механической желтухи характерен бесцветный, серый, ахоличный кал, не содержащий стеркобилина, т.к. желчь не поступает в кишечник. Моча же окрашивается в темный цвет желчными пигментами.

4.Почти постоянные упорные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, усиливающиеся в положении больного на спине, характерны для поражения поджелудочной железы.

5.Истощению больного способствует синдром мальдигестии, мальабсорбции, а также раковая интоксикация.

6.Поносы - признак недостаточной ферментообразующей функции поджелудочной железы.

7.Угнетение аппетита – один из признаков диспепсического синдрома.

8.Зуд кожи возникает вследствие поступления в кровь желчных кислот при холестазе.

9.Симптом Курвуазье имеет место. Это свидетельствует о блокировке оттока желчи из желчного пузыря.

10.Умеренная гепатомегалия может быть вследствие холестаза, а также алкогольного гепатита.

11.УЗИ органов брюшной полости.

Ответы к задаче 5.

1.Декомпенсированный цирроз печени. Печеночная кома.

2.Печеночная кома развивается вследствие поражения ЦНС токсическими метаболитами при гепатоцеллюлярной недостаточности.

3.Большое шумное дыхание Кусмауля возникает при развивающемся отеке головного мозга.

4.«Печеночный» запах изо рта появляется при гибели печеночных клеток (цитолиз).

5.Потеря массы тела у больного возможна в результате нарушения белковосинтетической функции печени и характерна для цирроза печени.

6.Желтуха паренхиматозная (печеночная).

7.Нарушается метаболизм эстрогенов пораженной печенью, что приводит к их повышенному содержанию в крови. Вазодилятирующим эффектом эстрогенов объясняется появление «сосудистых звездочек» на коже, пальмарной эритемы.

8.Геморрагический синдром свидетельствует о глубоком нарушении функций печени (страдает синтез факторов свертывания крови, которые образуются в печени).

9.Печень при циррозе может быть уменьшена в объеме.

10.Наличие асцита, «головы медузы» на передней брюшной стенке подтверждают наличие портальной гипертензии.

11.УЗИ органов брюшной полости. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови на общий билирубин и его фракции, трансаминазы, общий белок, электролиты. Коагулограмма. Общий анализ мочи, анализ на желчные пигменты в моче.