Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 30

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1.Тема и ее актуальность:

Симптоматология хронических гепатитов и циррозов печени.

Болезни печени широко распространены. Этим объясняется их медицинская и социальная значимость и необходимость овладения методами обследования больных для своевременной и правильной диагностики заболевания. Помимо освоения методов исследования, обучающийся должен привыкнуть к системному и тщательному обследованию больного, чтобы иметь полное представление о заболевание – жалобах, течении заболевания, окружающей пациента внешней среде (экология, региональные особенности), условиях быта, труда, профессии, вредных привычках и других внешних факторах, которые могут способствовать возникновению заболевания или быть его причиной.

2.Цели занятия:

-Овладение практическими навыками диагностики хронических гепатитов и циррозов

-Овладение практическими навыками выявления основных клинических патологических синдромов при хронических гепатитах и циррозах печени.

-Овладение практическими навыками клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени.

Врезультате освоения темы занятия обучающиеся должны знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при хронических гепатитах, циррозах печени.

Для формирования умений и навыков обучающийся должен уметь:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с хроническими гепатитами, циррозами печени, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с хроническими гепатитами, циррозами печени с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования предварительного синдромального и клинического диагноза (ПК- 5, ПК-6).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Гепатиты и циррозы печени. Симптоматология. Принципы диагностики.

2. Синдром портальной гипертензии. Клиника. Диагностика.

3. Циррозы печени. Симптоматология. Принципы диагностики.

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 4 академических часа

6. Оснащение:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

схема истории болезни, учебные тематические таблицы, тематические наборы результатов лабораторных анализов крови, мочи, кала, сканограммы печени, видеокассета с записью демонстрации проведения физикального обследования пациента, мультимедийные презентации, видеоматериалы и учебные видеофильмы по теме занятия, мультимедийные атласы, тематические пациенты и их истории болезни, посещение отделения функциональной диагностики (кабинет УЗИ).

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: симптоматология, порядок, правила и техника обследования больного, необходимый

диагностический набор дополнительных методов исследования и их диагностическое значение при хронических гепатитах и циррозах.

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме. Преподаватель в присутствии всей группы проводит всестороннее исследование пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует диагноз и обосновывает его.

7.4Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Задание 1. Обучающиеся самостоятельно обследуют больных с гепатитами и циррозами. Каждые два обучающихся получают больного, у которого проводят опрос, общий осмотр, осмотр и пальпацию живота, пальпацию и перкуссию печени, исследование болевых точек желчного пузыря и поджелудочной железы, выявляют наличие симптомов воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы (симптомы Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко, Люпене, Захарьина, Керте), наличие зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда), проводят перкуссию и аускультацию живота. Выявляются гепатобилиарные синдромы. Полученные данные обучающимися записываются в тетрадь для практических занятий в виде фрагмента истории болезни.

Задание 2. По истории болезни больных анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Выявляют клинические и лабораторные гепатобилиарные синдромы. Выставляют и формулируют диагноз, обосновывают его. Полученные при курации клинические данные, результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (карта микрокурации больного).

7.5Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1.Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

2.Анализ структуры заболеваемости гепатитами и циррозами по возрасту и полу по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа, 2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1.Синдром абдоминальной боли [Текст]: учебное пособие. Составители: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. - 82с

2.Синдром абдоминальной боли [Электронный ресурс]: учебное пособие. Составители: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа, 2016. - on-line. - Режим доступа: БД «Электронная учебная библиотека» http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib623.1.pdf.

3.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

4.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

5.Синдромы при заболеваниях гепатобилиарной системы [Электронный ресурс]: учебное пособие. Составители: Власова Н.А. и др. - Уфа, 2016. - on-line. - Режим доступа: БД «Электронная учебная библиотека» http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib620.2.pdf.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ:

Эталоны ответов:

1д, 2д, 3г, 4д, 5г, 6г, 7д , 8в, 9б, 10а

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ:

Эталоны ответов:

1б, 2, 3д, 4д, 5в, 6а, 7в, 8д, 9в, 10д

Приложение 3. Ситуационные задачи (контроль конечного уровня знаний)

Задача 1.

Больная К., 57 лет, поступила экстренно в приемное отделение стационара с жалобами на желтуху и интенсивный кожный зуд.

Из анамнеза жизни: в течение многих лет принимала сустак, фуросемид, панангин, седуксен, тазепам, реопирин, никотиновую кислоту, но-шпу, иногда бисептол, бромгексин, эуфиллин. Незадолго до начала заболевания по поводу пневмонии вводился этазол натрия.

Объективно: состояние средней тяжести. Печень увеличена на 4 см, несколько уплотнена, резко болезненна. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Лабораторные данные: общий билирубин крови 416,4 мкмоль/л, прямой билирубин 270 мкмоль/л, холестерин - 9,2 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы 490 мкмоль/л, АЛТ – 4-х кратное превышение нормы, ACT - 3-х кратное превышение нормы.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз? а) механическая желтуха

б) токсический медикаментозный гепатит в) билиарный цирроз г) острый вирусный гепатит

д) гемолитическая желтуха, криз

2.Тактика обследования включает?

а) эндоскопическую ретроградную холеграфию б) УЗИ печени

в) рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки г) правильные ответы а) и б)

д) правильные ответы б) и в)

Задача 2.

Больной 54 лет поступил в больницу в плановом порядке для выяснения характера желтухи. Из анамнеза заболевания: В течение 8 месяцев отсутствует аппетит, снижен вес тела,

периодические боли в правом верхнем квадранте живота. За 1 месяц до госпитализации появился обесцвеченный кал и темная моча.

Из анамнеза жизни: Прием алкоголя отрицает, никаких лекарств не употреблял. Контакта с желтушными больными не было.

Объективно: желтушность кожных покровов, снижение веса. Печень прощупывается на 6 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Лабораторные данные: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 12х109/л с нормальной лейкоформулой, общий билирубин 126 мкмоль/л, прямой билирубин 75 мкмоль/л, ACT 174 МЕ.

Вопросы:

1. Для диагностики необходимо использовать в первую очередь? а) оральную холецистографию б) УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

в) внутривенную холангиографию г) дуоденальное зондирование д) секретиновый тест

2 . Ваш предварительный диагноз?