Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 29

Задача 3.

Больная 65 лет, поступила экстренно в приемное отделение стационара.

Анамнез заболевания: длительно страдает хроническим панкреатитом, в течение последних 6-8 месяцев изменился характер болей в верхней половине живота, ухудшился аппетит, периодически стала беспокоить рвота, появилась желтуха, обесцвеченный кал, стала нарастать общая слабость, снизилась работоспособность.

Объективно: выраженная желтушность кожных покровов, бледность видимых слизистых, значительное снижение веса. Печень и селезёнка не увеличены. Температура нормальная.

Лабораторные данные: гемоглобин 96г/л; лейкоциты 9,5 х 109/л; СОЭ 60мм/ч.; билирубин 74,2 мкмоль/л (прямой-10,0). Амилаза крови и мочи в пределах нормы, уровень сахара в крови не повышен.

Вопросы:

За. Из диагностических методов следует использовать: а) дуоденальное зондирование; б) ультразвуковой метод; в) рентгенологический метод;

г) оральную холецистографию; д) правильные ответы б) и в).

3б. Дифференциальный диагноз следует провести: а) с раком поджелудочной железы; б) с раком фатерова соска;

в) с псевдоопухолевой формой хронического панкреатита; г) правильные ответы а) и в); д) правильные ответы а) и б).

Зв. Диагноз позволит подтвердить:

а) рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки; б) УЗИ органов брюшной полости; в) КТ ОБП; г) анализ анамнестических данных;

д) всё перечисленное.

Задача 4.

В отделение доставлена женщина 60 лет, пенсионерка (в прошлом бухгалтер).

Жалобы: на сильные нестерпимые боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и лопатку, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 37,7 С.

Анамнез заболевания: приступ нестерпимых болей развился у больной впервые в жизни 4-5 часов назад. Для купирования боли применяла грелку, приняла 4 таблетки но-шпы - без эффекта. Вскоре появилась рвота, поднялась температура тела до 37,7 С.

Анамнез жизни: с 22-летнего возраста работала бухгалтером, работа преимущественно «сидячая». Питание полноценное, но нерегулярное. Часто употребляет жирную пищу, мучное.

Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания. Больная при осмотре беспокойна, не может найти себе места. Отмечается лёгкая субиктеричность склер. Температура тела 37,7С, АД 140/85 мм.рт.ст., пульс 57 в мин. Язык слегка обложен белым налётом, влажный. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Симптом Щёткина-Блюмберга - отрицательный. Над всеми участками живота

определяется тимпанический звук. Печёночная тупость сохранена. Отмечается болезненность в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. Там же небольшое напряжение брюшных мышц. Положительные симптомы Кера, Ортнера. Френикус-симптом сомнительный. Кишечник и желудок пропальпировать не удаётся из-за выраженного ожирения. Печень на 1 см ниже края рёберной дуги (перкуторно), болезненна при пальпации. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Выслушивается перистальтика кишечника.

Лабораторные данные: лейкоциты крови 6,8 х 1012/л, непрямой билирубин 11,6 мкмоль/л.

Вопросы:

1.Какова локализация основного патологического процесса?

2.Каков характер патологического процесса?

3.Каков механизм болей?

4.Ваш диагноз?

5.Объясните, какие факторы могли способствовать возникновению заболевания у данной больной?

6.Каков механизм рвоты?

7.Каков механизм повышения температуры тела?

8.О чём свидетельствует брадикардия?

9.Объясните механизм субиктеричности склер?

10.О чём может свидетельствовать небольшое увеличение печени?

11.Что такое симптом Кера, Ортнера и френикус-симптом?

12.Какие инструментальные и лабораторные исследования помогут уточнить диагноз?

Задача 5.

В приёмное отделение доставлена больная 47 лет, с жалобами на сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую руку и лопатку, рвоту, не приносящую облегчение тошноту, повышение температуры тела до 38 С.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течении 4 лет, когда стала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, возникающие и усиливающиеся после употребления в пищу жирных или острых продуктов. Отмечала горечь во рту, запоры, изредка сменявшиеся поносами, метеоризм. К врачам не обращалась. 12 часов назад после нарушения диеты (жирная ветчина, приём алкоголя) появились интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую руку, рвота, температура тела повысилась до 380С. Применение грелки не помогло, состояние ухудшилось.

Анамнез жизни: работает поваром в столовой.

Объективно: Состояние тяжёлое, несколько заторможена. Резко повышенного питания. Кожа чистая, обычного цвета. Температура тела 38,10С. АД-150/90 мм рт.ст. Пульс 60 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык сухой, обложен жёлтым налётом. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки и почти не участвует в дыхании. Отмечается метеоризм. Перкуторно - тимпанический звук. Отмечается выраженная болезненность и напряжение мышц живота во всех отделах, но больше в правом подреберье. Там же резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ортнера, Лепене, Кера - резко положительны. Френикус-симптом - положительный. Пропальпировать кишечник, желудок, печень и желчный пузырь не удаётся из-за боли и напряжения мышц живота. Перистальтика кишечника не слышна.

Лабораторные данные: лейкоциты крови 18,2 х 109/л, непрямой билирубин крови 14мкмоль/л.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Чем страдала больная в течение 4-х лет?

3.Почему у больной была горечь во рту?

4. Каковы проявления диспепсического синдрома у больной? 5.Что спровоцировало ухудшение состояния?

6.Объясните механизм острых болей в правом подреберье

7.О чём свидетельствует повышение температуры тела?

8.Почему при температуре тела 38,10С, пульс у пациентки 60 в мин.?

9.Объясните причину метеоризма и отсутствие перистальтики кишечника.

10.О чём свидетельствуют изменения в анализах крови?

11.Есть ли у больной признаки воспаления брюшины?

12.Имеется ли угроза для жизни у пациентки в данный момент?

Эталоны ответов к ситуационным задачам:

Задача 4.

Патологический процесс локализуется в желчевыводящих путях.

1.Желчная колика на фоне воспалительного процесса.

2.Спазм гладкомышечных структур желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди, блокада оттока желчи.

3.ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит.

4.Избыточный вес тела, пристрастие к мучной и жирной пище, малоподвижный образ жизни.

5.Рвота возникает рефлекторно (возбуждение n. vagus)

6.Гипертермия возникает в результате воспалительного процесса в инфицированном желчном пузыре.

7.О возбуждении блуждающего нерва.

8.Желтушность объясняется блокировкой желчеотделения, холестазом (механическая желтуха).

9.Умеренная гепатомегалия возможна при холестазе.

10.Данные симптомы характерны для воспаления желчного пузыря.

11.Уточнить диагноз возможно методом УЗИ органов брюшной полости; общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы); биохимические исследования крови на билирубин и его фракции, щелочную фосфатазу. Анализ мочи на желчные пигменты, копрограмма.

Задача 5.

1.Острый калькулёзный холецистит, осложнённый перитонитом.

2.Больная страдала желчнокаменной болезнью.

3.Горечь во рту – характерное проявление синдрома диспепсии.

4.Горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул с поносами и запорами.

5.Приём острой и жирной пищи, алкоголь являются провоцирующими моментами в развитии желчной колики.

6.Острые боли в правом подреберье возникли в результате нарушения моторики желчевыводящих путей на фоне обтурации конкрементом внепечёночных желчных ходов, блокировки желчеотделения. Раздражения слизистой протока камнем приводит к спазму гладкомышечных структур, что усугубляет процесс ущемления холестаза.

7.Повышение температуры тела свидетельствует об интоксикационном синдроме вследствие активного воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

8.Брадикардия связана с повышением вагусных влияний и характерна для перитонита.

9.Метеоризм и отсутствие перистальтики кишечника свидетельствуют о парезе кишечника,

характерном для перитонита.

10.Лейкоцитоз (18,0 * 109/ л) характерен для активного воспаления желчного пузыря.

11.У больной есть признаки перитонита.

12.Существует угроза для жизни больной. Показано экстренное хирургическое вмешательство.