Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 26

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1. Тема и ее актуальность.

Симптоматология гипертонической болезни и понятие о симптоматических артериальных гипертензиях. Симптоматология острой и хронической сердечной недостаточности. Итоговое контрольное занятие по теме: «Симптоматология заболеваний органов кровообращения» (проверка практических навыков и теоретических знаний).

Гипертоническая болезнь является весьма распространенным заболеванием, поражающим преимущественно сердечно-сосудистую систему. На долю гипертонической болезни приходится более 90% больных артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия определяется как повышение уровня систолического артериального давления более 140 мм рт ст., диастолического – более 90 мм рт ст., или как необходимость приема антигепертензивных препаратов. Между наличием артериальной гипертензии и риском развития сердечнососудистых заболеваний имеется сильная, непрерывная, независимая и этиологически значимая корреляция, что между тем не принимается во внимание в достаточной мере. Эта тенденция осложняется еще и увеличением распространенности АГ среди молодежи, лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, лиц с ожирением и курящих. Если мы не будем реагировать на подобное развитие ситуации, мы позволим возникнуть новой лавине популяции высокого риска, что приведет к значительному увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в будущем.

Недостаточностью кровообращения (НК) называется такое патологическое состояние, когда сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормальной функции количество крови. Различают острую и хроническую НК. Недостаточность кровообращения затрагивает не только сердце, но и подразумевает реакцию всего организма на снижение сердечной деятельности. Основные реакции организма включают: периферическую вазоконстрикцию, активацию нейроэндокринной системы и цитокинов, структурные и функциональные нарушения скелетных мышц, изменения функции легких, задержку натрия и воды. Правильный диагноз НК имеет несколько необходимых условий. К ним относятся правильное распознавание наличия НК, оценка физиологических нарушений, причины, лежащие в основе заболевания, выявление сопутствующих заболеваний, которые могут помешать лечению, и оценка тяжести НК.

2.Учебная цель:

Обеспечить освоение обучающимися симптоматологии и методов диагностики гипертонической болезни, симтоматических артериальных гипертензий, недостаточности кровообращения, диагностического значения различных дополнительных методов обследования, тактики оказания неотложной помощи при острой левожелудочковой недостаточности.

В результате освоения темы занятия обучающийся должен знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензиях, острой и хронической сердечной недостаточности.

Для формирования умений и навыков обучающийся должен уметь:

- провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью.

Для формирования компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертензиями, острой и хронической сердечной недостаточностью с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования предварительного синдромального и клинического диагноза (ПК-5, ПК-6).

3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1.Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии. Особенности симптоматологии.

2.Острая сердечная недостаточность. Симптоматология. Принципы неотложной помощи

3.Хроническая сердечная недостаточность (лево- и правожелудочковая). Симптоматология.

4.Вопросы к практическим занятиям № 25-26.

4.Вид занятия практическое занятие.

5.Продолжительность занятия 4 академических часа.

6.Оснащенность занятия:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

Схема истории болезни, учебные тематические таблицы, тематические пациенты и их истории болезни, тематические наборы результатов анализов крови, ЭКГ, фонендоскопы, тонометры.

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1)

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель обращает внимание обучающихся на основные учебные элементы занятия:

а) этиология и патогенез гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий и недостаточности кровообращения.

б) классификация гипертонической болезни, недостаточности кровообращения. в) особенности нарушения гемодинамики при гипертонической болезни, НК.

г) основные клинические проявления гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий, НК.

д) клинические формы НК.

е) особенности обследования тематических пациентов.

ж) план необходимых дополнительных методов исследования и их диагностическая значимость (особое внимание – ЭКГ диагностика).

з) формулировка и обоснование синдромального и клинического диагноза.

Преподаватель в присутствии всей группы проводит всестороннее исследование тематического больного с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), проводит клиническую интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует диагноз и обосновывает его.

7.4Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Обучающиеся самостоятельно обследуют тематических пациентов. Каждые два обучающихся получают на курацию одного пациента, у которого проводят расспрос и объективное обследование. Контроль преподавателя. Полученные данные обучающиеся записывают в тетрадь для практических занятий. По истории болезни пациентов анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают диагноз. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

7.5Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль Выберите один правильный ответ:

Эталоны ответов:

1г, 2г, 3в, 4б, 5г, 6д, 7г, 8д

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1б, 2а, 3в, 4г, 5б, 6г

Приложение 3. Ситуационные задачи (контроль конечного уровня знаний) Задача I.

Больной 66 лет, состоит на диспансерном учете у участкового врача по поводу заболевания сердца. Был вызван на обследование в плановом порядке. При расспросе выявлено, что кроме кратковременных сжимающих болей в области сердца с иррадиацией в левое плечо, возникающих при физической нагрузке, больного стали беспокоить приступы одышки. Приступы появляются ночью во время сна, от чего больной просыпается. Сопровождаются выделением небольшого количества мокроты, чувством страха смерти, продолжаются около 10 мин., после чего больной засыпает. Больной отметил, что приступам обычно предшествует дневная физическая нагрузка. При обследовании: общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые розовые, при аускультации легких - везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в Ш межреберье, левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт ст. Пульс 88 в минуту. Печень не прощупывается. Отеков нет.

Какой синдром осложнил течение заболевания сердца?

Задача 2.

Врач был вызван на дом к больной 46 лет, предъявившей жалобы на одышку, появляющуюся при выполнении обычной физической работы и ходьбе, сердцебиение, отеки на ногах, которые появились 1 неделю назад. Из анамнеза: больная с 30 лет страдает пороком сердца (митральный стеноз). Объективно: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, ортопноэ. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во П межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. При аускультации над верхушкой усиленный I тон, над легочной артерией акцент П тона, пресистолический шум над верхушкой. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/80 мм рт ст. Печень на 5 см выступает из подреберья, край ее закруглен, болезнен. Голени и стопы отечны.

Какой синдром осложнил течение митрального стеноза?

Задача 3.

В отделение поступил больной Р., 58 лет, инвалид II группы. Жалобы на отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, на увеличение живота в объеме, слабость, утомляемость, кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом и прожилками крови, на одышку. Анамнез - в течение 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами. Около 5 лет назад стала появляться одышка, отеки на ногах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилилась одышка, отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье. Осмотр: состояние тяжелое, отмечается значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Есть ли у больного признаки сердечной недостаточности?

Задача 4.

В отделение поступил больной П., 62 лет, пенсионер. Жалобы: на частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, купируются после приема нитроглицерина, на одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, сопровождающуюся сухим кашлем, на приступы удушья по ночам. Анамнез: считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через 1 год приступы

загрудинных болей участились и стали возникать при меньшей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две недели назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усилилась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой кашель. Осмотр: отмечается полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет, печень не увеличена.

Есть ли у больного признаки сердечной недостаточности?

Задача 5.

В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь. Жалобы: на одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам, на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови, на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купируются нитроглицерином, на отеки ног, увеличение живота в объеме. Анамнез: в детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев. Через 4 года появилась одышка, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, боли в области сердца.2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили! кашель, иногда кровохарканье. 1 месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног, стал увеличиваться :в размерах живот. Осмотр: состояние тяжелое, положение ортопноэ. Отмечается значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также гидроторакс.

Есть ли у больного признаки сердечной недостаточности?

Эталоны ответов к задачам:

Задача 1. У пациента синдром левожелудочковой недостаточности на фоне основного заболевания – ИБС, стенокардии.

Задача 2. У пациента синдром правожелудочковой недостаточности.

Задача 3. У пациента хроническое легочное сердце, синдром правожелудочковой недостаточности.

Задача 4. У пациента синдром левожелудочковой недостаточности на фоне основного заболевания – ИБС, стенокардия.

Задача 5. У пациента митральный стеноз в стадии декомпенсации с развитием застоя в малом кругу кровообращения и синдромом правожелудочковой недостаточности.