Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 24

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1. Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2. Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1. Тема и ее актуальность.

Основы частной патологии органов кровообращения. Симптоматология ревматизма, ревматического полиартрита, ревматического кардита. Симптоматология митральных и аортальных пороков сердца.

Приобретенные пороки сердца, к числу которых принадлежат и выше перечисленные, являются результатом перенесенной болезни. Наиболее часто наблюдаются пороки ревматического характера, после инфекционного эндокардита, формируются они в результате атеросклероза, системной красной волчанки, системной склеродермии и др. Хотя человек с пороком сердца в течение долгого времени может быть трудоспособным, но нарушения гемодинамики, обусловленные пороком, приводят к дилятации тех или иных полостей, гипертрофии миокарда, постепенно падает сократительная функция сердца, развиваются симптомы сердечной недостаточности. Своевременная и правильная диагностика пороков сердца позволяет назначить полный комплекс лечебных мероприятий, в том числе и хирургических, и тем самым предотвратить потерю трудоспособности и инвалидизацию пациентов, увеличить продолжительность жизни.

2. Учебная цель:

Освоение обучающимися симптоматологии и методов диагностики ревматизма и приобретенных пороков сердца (стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана, стеноза и недостаточности аортального клапана), особенностей нарушения гемодинамики при митральных и аортальных пороках, диагностической значимости различных дополнительных методов обследования.

В результате освоения темы занятия обучающийся должен знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при ревматизме, приобретенных митральных и аортальных пороках сердца.

Для формирования умения обучающийся должен уметь:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических

особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с ревматизмом, приобретенными митральными и аортальными пороками сердца с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования предварительного синдромального и клинического диагноза (ПК-5, ПК-6).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Ревматизм, этиологические факторы, симптоматология. Понятие о ревмокардите Критерии диагностики ревматизма Киcеля-Джонса-Нестерова.

2.Недостаточность митрального клапана. Гемодинамика. Симптоматология.

3.Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Гемодинамика. Симптоматология.

4.Стеноз устья аорты. Гемодинамика. Симптоматология.

5.Недостаточность клапанов аорты. Гемодинамика. Симптоматология.

4.Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность: 4 академических часа.

6. Оснащение занятия:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

Схема истории болезни, учебные тематические таблицы, больные с ревматизмом, митральными и аортальными пороками сердца и их истории болезни, тематические наборы рентгенограмм органов грудной клетки, электрокардиограм, анализов крови, негатоскоп, тонометры, фонендоскопы.

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель обращает внимание обучающихся на основные учебные элементы занятия:

1.Этиология и патогенез ревматизма.

2.Основные клинические проявления ревматизма (большие и малые критерии Киселя-Джонса).

3.Порядок, правила и технику обследования больных.

4.Лабораторно-инструментальные методы исследования и их диагностическое значение. 5. Этиология митральных пороков сердца.

6.Характер нарушения гемодинамики при митральных пороках. Клиническая картина, данные основных методов исследования.

7.Результаты дополнительных методов обследования, характерные для митральных пороков (эхокардиография, электрокардиография, рентгенография ОГК).

8.Этиология аортальных пороков сердца.

9.Характер нарушения гемодинамики при аортальных пороках. Клиническая картина, данные основных методов исследования.

10.Патогенез и характер нарушения гемодинамики при аортальном стенозе и аортальной недостаточности.

11.Результаты дополнительных методов обследования, характерные для аортальных пороков (эхокардиография, электрокардиография, рентгенография ОГК).

12.Формулировка и обоснование синдромального и клинического диагноза.

Преподаватель в присутствии всей группы проводит всестороннее исследование тематического больного с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), проводит клиническую интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует диагноз и обосновывает его.

7.4 Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Обучающиеся самостоятельно обследуют тематических пациентов. Каждые два обучающихся получают на курацию одного пациента, у которого проводят расспрос и объективное обследование. Контроль преподавателя. Полученные данные обучающиеся записывают в тетрадь для практических занятий. По истории болезни пациентов анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают диагноз. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

7.5 Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1. Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок.

2.Анализ структуры заболеваемости пороками сердца по возрасту и полу по материалам общетерапевтического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html.

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа,

2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html.

Дополнительная:

1. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

2. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

3. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс]: учебное пособие. Ивашкин В.Т., Драпкина О. М. Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2011. -on-line. – Режимдоступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов к тестам:

1 а, 2а,3г, 4а, 5б

Приложение 2. Конечный тестовый контроль.

Выберите один правильный ответ

Ответы

1б, 2в, 3д, 4д, 5а, 6а, 7а, 8б

Приложение 3. Ситуационные задачи (контроль конечного уровня знаний)

Задача 1.

К врачу обратился больной К.,42 лет, с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, приступы удушья, появляющиеся в основном в ночное время. Болен 20 лет, страдает ревматизмом. Объективно: цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, на щеках цианотичный румянец. Сердце: расширены границы вверх и вправо, тахикардия, ритм правильный на верхушке первый тон хлопающий, второй тон на легочной артерии акцентирован и расщеплен, в легких в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот: нижний край печени на 2 см ниже правой реберной дуги, чувствительный при пальпации, мягкий, закругленный. В области голеней умеренная отечность с обеих сторон. О каком поражении сердца должен подумать врач? Возможно ли наличие шума при аускультации и какого?

Задача 2.

На верхушке сердца у больного выслушивается систолический шум, который проводится в подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина и в область проекции митрального клапана. Максимум его выслушивания - верхушка сердца, в остальных точках он ослабевает. При каком пороке сердца может выслушиваться такой шум?

Задача З.

На верхушке сердца выслушивается систолический шум, сила которого нарастает ко 2-му межреберью справа. Он хорошо проводится на сонные артерии, но не выслушивается в подмышечной впадине. О каком поражении сердца должен подумать врач?

Задача 4.

На верхушке сердца выслушивается ритм перепела и диастолический шум, на легочной артерии - акцент и расщепление второго тона. При каком пороке может выслушиваться подобная симптоматика? Изменится ли первый тон?

Задача 5.

У больного несколько ослаблен первый тон на верхушке, в области основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, его иррадиация ограничена. О каком пороке должен подумать врач?

Задача 6.

При осмотре юноши 19 лет, который не предъявлял никаких жалоб был выявлен усиленный сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III межреберье , левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум над верхушкой, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 72 уд.в минуту, А.Д. - 120/80 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - талия сердца сглажена. О чем должен подумать врач?

Задача 7.

Больной С., 35 лет, жалуется на одышку, общую слабость. При обследовании - акроцианоз. Тахипноэ - 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины , верхняя - в III межреберье, левая - по левой срединно-ключичной линии; границы абсолютной тупости сердца: правая по срединной линии тела, верхняя - в III межреберье, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации над верхушкой прослушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией, пресистолический шум над верхушкой. Пульс - 92 в минуту, А.Д. - 130/60 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, контуры сердца шаровидной формы. О каком пороке может идти речь?

Задача 8.

Больная Д., 35 лет, жалуется на одышку при физической нагрузке. Считает себя больной в течение 15 лет, находится под диспансерным наблюдением. Трижды по поводу порока находилась на стационарном лечении. Объективно: акроцианоз. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III межреберъе, левая - по левой срединноключичной линии. Аускультативно: над верхушкой I тон хлопающий, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. Протодиастолический шум над верхушкой. Пульс 96 ударов в минуту. А.Д. - 180/70 мм рт ст. При рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, по форме приближается к шару. О каком пороке можно думать?