Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 22

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

1. Тема и ее актуальность.

Симптоматология бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы легких.

Бронхиальная астма – воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов к определенным экзогенным и эндогенным факторам, характерным проявлением которого выступают приступы удушья, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости, остро возникающим и обычно обратимым. Проблема сохраняет свою актуальность, поскольку в мире от астмы страдает более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро - среди детей, в основном, в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов, табачный дым, вирусная инфекция, аэрополютанты и химические раздражающие вещества.

Эмфизема легких (греч. еmphysema – вздутие) – поражение легких, характеризующееся снижением эластических свойств легочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев развивается панацинарная эмфизема легких, имеющая наибольшее клиническое значение. Актуальность проблемы состоит в том, что поскольку в позднем периоде болезни развиваются такие серьезные проявления как резко выраженное нарушение легочной вентиляции, легочная гипертензия и недостаточность кровообращения, необходимо раннее выявление причинных факторов эмфиземы, что затрудняется разнообразием ее клинических форм, сложностью прижизненной диагностики, так как признаки эмфиземы нередко маскируются болезнью легких, на фоне которой она развивается.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией (GOLD, 2003). ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения хроничского обструктивного бронхита, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность. ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце, что приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти. Учитывая серьезность последствий, чрезвычайно важно своевременное выявление бронхообструктивного синдрома и обуславливающих его заболеваний, их лечение, а главное - профилактика.

2. Цель занятия:

Обеспечить освоение обучающимися клинической картины (основных симптомов и синдромов) бронхиальной астмы, эмфиземы легких, ХОБЛ, принципов диагностики этих заболеваний.

В результате освоения темы занятия обучающиеся должны знать:

-этиологию и патогенез (ключевые положения), клиническую классификацию, клиническую картину (основные жалобы, данные физикального обследования, клинические симптомы и

синдромы), перечень и диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при бронхиальной астме, ХОБЛ, эмфиземе лёгких.

Для формирования умений и навыков обучающиеся должны уметь:

-провести расспрос (основные жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и физикальное обследование пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких;

-оценить результаты, полученные при расспросе и объективном исследовании тематических пациентов и дать им клиническую трактовку (определить клинические симптомы и синдромы заболеваний);

-составить перечень оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования тематических пациентов (план дополнительных обследований);

-оценить результаты дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких, представить их клиническую интерпретацию;

-обосновать и правильно сформулировать синдромальный и клинический диагноз заболевания у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких с использованием основных методов – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких, выявляемых при расспросе и непосредственном обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком выбора оптимальных методов лабораторно-инструментального обследования пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких (план дополнительных обследований) и клинической интерпретации их результатов (ПК-5);

-практическим навыком постановки и обоснования синдромального и клинического диагноза у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких, протекающих в типичной форме (реализация клинического мышления) (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с бронхиальной астмой, ХОБЛ, эмфиземой лёгких с изложением результатов расспроса и непосредственного обследования пациента, плана и клинической интерпретации результатов лабораторно-инструментального обследования пациента, формулировки и обоснования предварительного синдромального и клинического диагноза (ПК-

5, ПК-6).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология бронхиальной астмы.

2. Основные механизмы патогенеза бронхиальной астмы.

3. Классификация бронхиальной астмы.

4.Клинические проявления бронхиальной астмы.

5.Лабораторно-инструментальные методы исследования пациента с бронхиальной астмой и их диагностическая ценность.

6.Этиология, основные механизмы патогенеза эмфиземы легких, ХОБЛ.

7.Классификация ХОБЛ.

8.Клиническая картина ХОБЛ (симптомы и синдромы).

9.Лабораторно-инструментальные методы исследования пациента с ХОБЛ и их диагностическая ценность.

10.Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования и их диагностическая ценность при ХОБЛ.

4.Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность: 4 академических часа.

6. Оснащение занятия:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

Схема истории болезни, учебные тематические таблицы, больные с бронхиальной астмой и эмфиземой легких, рентгенограммы, негатоскоп, набор тематических результатов общего анализа крови и мокроты, истории болезни тематических больных, фонендоскопы.

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия.

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель обращает внимание обучающихся на основные учебные элементы занятия:

а) этиология и патогенез, классификация бронхиальной астмы и ХОБЛ б) симптоматология бронхиальной астмы и ХОБЛ

в) порядок, правила и методика, особенности физикального обследования пациентов с тематическими заболеваниями г) план дополнительных методов исследования и их диагностическое значение

д) правила формулировки и обоснования диагноза.

Преподаватель в присутствии всей группы проводит всестороннее исследование больного бронхиальной астмой и ХОБЛ с применением всех основных методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и клиническую интерпретацию полученных данных. Затем анализирует результаты дополнительных методов исследования по истории болезни, указывает их диагностическое значение. Проводит заключительное обобщение, формулирует диагноз и обосновывает его.

7.4 Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

опрос и объективное обследование. Контроль преподавателя. Полученные данные обучающиеся записываются в тетрадь для практических занятий. По истории болезни больных анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Формулируют и обосновывают диагноз. Полученные при курации результаты обследования, диагноз и его обоснование оформляют в виде фрагмента истории болезни (микрокурация больного).

7.5 Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме.

1. Самостоятельный разбор обучающимися текущих и архивных историй болезни пульмонологических больных стационара для анализа пропедевтических ошибок.

2.Анализ структуры заболеваемости атопической бронхиальной астмой по возрасту и полу по материалам аллергологического отделения ГКБ 21.

3.Анализ структуры заболеваемости ХОБЛ по возрасту и полу по материалам пульмонологического отделения ГКБ 21.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html.

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа,

2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html.

Дополнительная:

1. Бронхолегочные синдромы в пропедевтике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие. Сост.: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. - 116с.

2.Бронхолегочные синдромы в пропедевтике внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебное пособие. Сост.: Загидуллин Н. Ш., Загидуллин Ш. З., Фархутдинов У. Р. Уфа, 2016. - on-line. - Режим доступа: БД «Электронная учебная библиотека» http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib619.1.pdf.

3.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. +

1эл. опт. диск (DVD-ROM).

4.Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

5.Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс]: учебное

пособие. Ивашкин В. Т. Драпкина О. М. Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2011. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль

Выберите один правильны ответ

Эталоны ответов:

1г, 2в, 3а, 4а, 5д, 6г, 7в, 8г, 9в, 10а

Приложение 2. Конечный тестовый контроль Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1.г, 2а, 3б, 4г, 5в, 6б, 7в, 8б

Приложение 3. Ситуационные задачи (контроль конечного уровня знаний)

Задача 1.

Больная К., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на экспираторную одышку, появляющуюся в ночное время. Больная во время приступа принимает вынужденное положение» садится на кровати и упирается руками в ее край. Приступ сопровождается кашлем с трудно отделяемой мокротой. Заболевание началось после перенесенного год назад воспаления легких. Объективно: грудная клетка несколько расширена, при аускультации в легких выслушиваются свистящие и жужжащие сухие хрипы. При анализе мокроты обнаружены эозинофилы и спирали Куршмана. О каком заболевании легких должен подумать врач? Что он может определить при перкуссии? Как изменится бронхофония?

Задача 2.

Больная А., 22 лет, студентка, поступила с жалобами на удушье с затрудненным выдохом, кашель со скудной мокротой слизистого характера. Удушье сопровождается жужжащими и свистящими хрипами, которые слышны на расстоянии. Из анамнеза выяснено, что с 4 лет страдает частыми простудными заболеваниями. С 12 лет - хроническим бронхитом с ежегодными обострениями в осеннее время. Последние 4 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом. Приступы удушья возникают 2=3 раза в год, купируются сальбутамолом. Ухудшение состояния в течение 2-3 дней, когда после охлаждения участились приступы удушья, направлена в стационар. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, занимает вынужденное положение, сидя с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка бочкообразная, над и подключичные ямки не выражены. Над всей поверхностью легких перкуторно коробочный звук, дыхание жесткое, масса сухих свистящих хрипов. Пульс 90, ритмичный, АД - 120/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий , безболезненный. Ваш диагноз?

Задача 3.

Больной 59 лет, инвалид II группы, поступил с жалобами на удушье с затрудненным выдохом вдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой, сердцебиение , головные боли. Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием с 34 лет. В первые годы приступы удушья были кратковременными, возникали 1-2 раза в год, купировались приемом теофедрина. Последние 9 лет приступы удушья возникают чаще, стали более продолжительными и купируются только инъекциями эуфиллина и ингаляциями беротека. В межприступный период сохраняется одышка при малейшей физической нагрузке. Очередное ухудшение в течение последних двух месяцев. Лечился амбулаторно, без эффекта, направлен в стационар. Курит с 14 лет, С 19 лет работал на стройке каменщиком. С 56

лет - инвалид II группы. Объективно: состояние средней тяжести.Положение ортопное. Тоны сердца приглушены , ритм правильный. Ч.Д. = 28 в минуту. Дыхание шумное , на расстоянии слышны свистящие хрипы. Грудная клетка эмфизематозная. Над всей поверхностью легких при перкуссии коробочный звук. Дыхание жесткое, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов. Ваш диагноз?

Задача 4.

Больная III., 16 лет, обратилась с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие чаще в ночные или ранние утренние часы, заложенность носа, зуд век. Приступы купирует приемом сальбутамола. Больна с раннего детства, обследовалась у аллерголога, где бала выявлена аллергия к домашней пыли. Последнее ухудшение связывает с проведением