Методички для студентов / МУ для обучающихся к ПЗ 19

Методические указания для обучающихся к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» разработаны профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины (Уфа, 2023г.), учебным планом (2023г.) и с учетом требований ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.01 Лечебное дело (М., 2020г.).

Рецензенты:

1.Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г.Уфа, д.м.н. Р. Я. Нагаев.

2.Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор Р.Ф. Хамитов.

Утверждение на заседании № 1 кафедры пропедевтики внутренних болезней от 31.08.2023г.

-оценить результаты биохимического анализа крови (липидный профиль крови, глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин, сахарная кривая, тироксин, Т3, Т4, тиреотропный гормон) и дать клиническую трактовку;

-оформить фрагмент медицинской карты стационарного больного с заболеванием эндокринной системы с изложением и клинической интерпретацией результатов расспроса, непосредственного обследования органов эндокринной системы, лабораторноинструментальных методов, обоснованием синдромального и/или клинического диагноза

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-практическим навыком расспроса пациентов с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ и/или их родственников с учетом медицинской этики и деонтологии, особенностей патологии и характерологических особенностей пациентов с целью получения полной информации о заболевании и выявлении возможных причин его возникновения в типичных случаях (ПК-5);

-практическим навыком непосредственного обследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ с использованием основных методов – осмотра, пальпации – проведение общего осмотра пациента, оценка антропометрических данных, индекса массы тела, осмотр области щитовидной железы, пальпация щитовидной железы, поджелудочной железы (ОПК-4, ПК-5);

-практическим навыком выявления основных клинических симптомов и синдромов алиментарного и гипофизарного ожирения, сахарного диабета, тиреотоксикоза, гипотиреоза, выявляемых при расспросе и обследовании пациента (ПК-6);

-практическим навыком оформления фрагмента медицинской документации – медицинской карты стационарного больного с алиментарным или гипофизарным ожирением, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, гипотиреозом с изложением результатов расспроса и обследования пациента, обоснованием синдромального и/или клинического диагноза (ПК-5).

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1.Жалобы и осмотр больного с заболеваниями эндокринной системы

2.Методы обследования щитовидной железы. Пальпация щитовидной железы, интерпретация полученных данных.

3.Симптоматология алиментарного и гипофизарного ожирения

4.Симптоматология сахарного диабета

5.Симптоматология тиреотоксикоза и микседемы

6.Жалобы и осмотр больного с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

4.Вид занятия - практическое занятие.

5.Продолжительность занятия - 4 часа.

6.Оснащение:

6.1 Учебно-методические средства и дидактический материал:

схема истории болезни, рентгенограммы костей и суставов. Больные с заболеваниями эндокринной и костно-суставной систем. Клинические анализы мочи, биохимические показатели крови.

6.2. ТСО: компьютер или ноутбук для демонстрации учебных видеоматериалов.

Овладение обучающимися практических навыков расспроса пациентов терапевтического профиля проводится в палатах ГКБ № 21.

7. Содержание занятия

7.1 Контроль исходного уровня знаний обучающихся

Входной контроль с применением тестовых заданий и собеседования - проводится перед началом изучения дисциплины на первом занятии. Задания для самоконтроля: тестовые задания (см. приложение 1).

7.2. разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3 Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель рекомендует обучающимся особо обратить внимание при обследовании больных с заболеваниями эндокринной системы на следующие моменты: при выяснении жалоб у больных с заболеваниями эндокринной системы необходимо выявить жалобы, характерные для сахарного диабета: - жажда, полиурия, снижение массы тела, сухость во рту. Выявить жалобы, характерные для заболеваний щитовидной железы – гиперфункция – экзофтальм, тремор конечностей, гипервозбудимость, тахикардия, снижение массы тела; гипофункция – слабость, избыточная масса тела, брадикардия, склонность к запорам, сонливость.

Необходимо помнить, что развитию заболеваний эндокринной системы могут способствовать: отягощенная наследственность, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, сопутствующая патология

Осматривая больного с заболеванием эндокринной системы необходимо:

1)отметить положение пациента в постели

2)последовательно осмотреть лицо, веки, конечности

При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние глазных яблок (наличие экзофтальма, глазных симптомов), осматривается область шеи на наличие увеличения щитовидной железы, необходимо обратить внимание на наличие следов расчесов и трофических изменений на коже. Необходимо провести пальпацию щитовидной железы.

Обучающимся предлагается работа с историей болезни, в которой представлены анализы крови, мочи, инструментальные методы исследования курируемого больного. Основные лабораторно-инструментальные показатели выписываются, делается интерпретация. По окончанию работы с больным необходимо сделать заключение о найденной патологии. Результаты занести в рабочую тетрадь в виде фрагмента истории болезни.

7.4Самостоятельная работа обучающихся под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

Для курации обучающийся получает 1 больного с заболеванием эндокринной системы. Обучающийся проводит курацию больного по указанной схеме, ознакомится с результатами лабораторно-инструментальных методов исследования (из карты стационарного больного), оформляет фрагменты истории болезни.

7.5Контроль конечного уровня усвоения знаний по теме.

Материалы для конечного контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 2), ситуационные задачи (приложение 3).

Обсуждение результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся.

Характеристика преподавателем результатов проверки практических навыков и умений и теоретических знаний обучающихся, индивидуальная оценка обучающихся. Разбор ошибок обучающихся.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных

УИРС по данной теме.

1.Анализ пропедевтических ошибок при расспросе и объективном обследовании пациентов по данным историй болезни эндокринологического стационара.

2.Рефераты на тему:

-Лабораторная диагностика нарушений углеводного обмена.

-Лабораторная и инструментальная диагностика функции щитовидной железы.

-Диагностика избыточной массы тела и ожирения. Расчет индекса массы тела.

-Эндокринное ожирение: виды, клиника, диагностика.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2-е изд., доп. и перераб. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. -on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970434703.html

2.Пропедевтика внутренних болезней: учебник. Мухин Н.А., Моисеев В.С. М.: Гэотар Медиа,

2013. - 848 с.

3.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс]: учебник. Шамов И. А. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - on-line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html

Дополнительная:

1. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. Струтынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П. 8-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 298 с. + 1 эл. опт. диск (DVD-ROM).

2. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник [Электронный ресурс]. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -on- line. - Режим доступа: ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/book/06-COS- 2365.html.

Приложение 1. Начальный тестовый контроль Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов:

1в, 2а, 3а, 4г, 5а, 6а

Приложение 2. Конечное тестирование

Выберите один правильный ответ

Эталоны ответов к тестам:

1б, 2б, 3а, 4д, 5а, 6а, 7б

Приложение 3. Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больная 37 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, раздражительность, плаксивость, бессонницу, повышенную потливость, похудание, дрожь во всем теле.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 2 месяцев, когда после перенесенной ангины возникли головные боли, слабость, бессонница, несмотря на повышенный аппетит, больная потеряла около 12 кг веса.

Объективно: больная пониженного питания, кожа и слизистые повышенной влажности. В позе Ромберга не устойчива, выраженный тремор пальцев вытянутых рук и даже всего тела (симптом «телеграфного столба»). Щитовидная железа диффузно увеличена в размере (I степени) мягкая, подвижная. Положительные симптомы Грефе, Мебиуса, умеренный экзофтальм. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке. Пульс 110 в минуту, ритмичен. АД 190/80 мм рт.ст.

Поставьте синдромальный диагноз. Почему больная похудела на 12 кг?

Задача 2.

Больная 32 лет, обратилась с жалобами на раздражительность, плаксивость, бессонницу, жажду, сердцебиение, общую слабость.

Считает себя больной в около 3-х месяцев, когда после психической травмы (умерла мать) стала отмечать похудание, учащение стула, мышечную слабость, субфебрильную температуру до 37,2.

Объективно: При осмотре щитовидная железа мягкая, увеличена в размерах (II степень), над железой выслушивается сосудистый шум. Кожные покровы влажные, теплые. Дермографизм красный, стойкий. Выраженный тремор рук. При исследовании глазных симптомов определяется отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, нарушение конвергенции. Границы сердца умеренно расширены влево. На верхушке сердца систолический шум, пульс 120 в минуту, аритмичный, АД 170/80 мм рт.ст. ЭКГ – мерцательная аритмия, высокий вольтаж зубцов. Содержание белкового йода в крови повышено.

Ваш синдромальный диагноз? Как называются описанные глазные симптомы по авторам? Почему возникли изменения со стороны сердечно-сосудистой системы?

Задача 3.

Больной 19 лет, направлен из военкомата в эндокринологическое отделение стационара. Родился и до 17-летнего возраста жил в Белорецком районе Республики Башкортостан. Жалоб не предъявляет.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Щитовидная железа увеличена в размере (II степень), глазные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчив. Тремора вытянутых рук нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 74 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена

Ваш синдромальный диагноз? Имеется ли нарушение функции щитовидной железы? Чем вызвано увеличение щитовидной железы?

Задача 4.

Больная 36 лет, служащая. Около года болеет тяжелой формой сахарного диабета, который сопровождается высокой гипергликемией и глюкозурией, компенсируется адекватной дозой инсулина продленного действия.

После нервно-психического перенапряжения (смерть близкого человека) нерегулярно вводила инсулин, нарушала диету и состояние больной резко ухудшилось. Появилась постоянная мучительная головная боль, непреодолимая жажда, резкая слабость вплоть до адинамии. Больная доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии.

Объективно: сознание спутанное, в окружающем не ориентирована. Лицо с заострившимися чертами, глубоко запавшие глаза. Тонус глазных яблок резко снижен. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Дыхание частое, поверхностное. При аускультации дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный. АД 90/60 мм рт.ст. Живот втянут, резко болезненный на всем протяжении при пальпации. В крови сахар 18 ммоль/л, в моче ацетон не обнаружен, сахар 5%.

Поставьте синдромальный диагноз.

Задача 5.

Больной 44 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет. Не поужинав, сделал вечером в обычной дозе инъекцию инсулина. Проснулся внезапно ночью в состоянии сильного беспокойства и страха. У больного спутанное сознание, профузное потоотделение, слабость, сердцебиение, тремор конечностей. Сахар крови - 2,8 ммоль/л.

Ваш синдромальный диагноз?

Задача 6.

Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на сухость во рту, жажду, нарастающую слабость, потерю в весе, кожный зуд. Объективно: кожа сухая, щеки и подбородок гиперемированы, тахикардия. АД 140/90 мм рт.ст. Запах моченых яблок изо рта. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. При лабораторном исследовании: холестерин в крови - 7,7ммоль/л, гипергликемия - 18,4 ммоль/л.

Ваш синдромальный диагноз?

Задача 7.

Больной 23 лет поступил в клинику без сознания. Кожа сухая, румянец на щеках. В выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона. Дыхание Куссмауля. АД - 130/90 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. В крови сахар -28,4 ммоль/л, в моче - 5%, реакция на ацетон резко положительная.

Ваш синдромальный диагноз?

Эталоны ответов к ситуационным задачам:

Задача 1.

Тиреотоксикоз. Выраженное похудание пациентки связано с повышением основного обмена в организме и обезвоживанием под влиянием тироксина.

Задача 2.

Тиреотоксикоз. Симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, симптом Мебиуса - нарушение конвергенции. Вследствие токсического воздействия тироксина развивается тиреотоксическое сердце, которое проявляется дистрофией миокарда и аритмиями (экстрасистолия, фибрилляция предсердий).

Задача 3.

Эутиреоидный зоб. Функция щитовидной железы не нарушена. Причина развития зоба – нехватка пищевого йода, встречается у населения, проживающего в регионах, где почва и вода имеют низкое содержание йода.

Задача 4.

Сахарный диабет 1 типа, декомпенсация, гиперосмолярная прекома.