4.3.Нефротический синдром

Нефротический синдром — симптомокомплекс, характеризую-щийся выра­женной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. Нефро­тический синдром представляет собой следствие потерь с мочой белков плазмы крови со средними размерами молекул (альбумины и др.).

Острый нефротический синдром («токсическая почка») наблюдается при острых инфекционно-токсических заболеваниях, таких как тифы, малярия, грипп, при отравлении нефротоксическими ядами и в некоторых других случа­ях. В тяжелых случаях наблюдается полная анурия, в крови накапливаются азо­тистые «шлаки». Если в течение ближайших нескольких суток не удается восста­новить выделение мочи почками, больной умирает от уремии.

Хронический нефротический синдром наблюдается при хроническом гломерулонефрите, малярии, сепсисе, туберкулезе, коллагенозах, диабете, амилоидозе и некоторых других заболеваниях. В развитии хронического нефротического синдрома большое значение отводится аутоиммунному механизму. У больных хроническим нефротическим синдромом основным проявлением являются отеки, в период развития которых обычно уменьшен диурез.

Патогенез нефротического синдрома связан с необратимым повреждением клубочкового фильтра (эндотелия капилляров, базальной мембраны и подоцитов), что ведет к увеличению его проницаемости для крупных белков плазмы. В результате развивается протеинурия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипоонкия, отеки, гиперлипидемия й гиперхолестеринемия.

Повреждение базальной мембраны клубочка приводит к потере ее отрица­тельного заряда (в норме отрицательно заряженные белки плазмы отталкивают­ся от отрицательно заряженной базальной мембраны). В результате в клубочках фильтруются не только низкомолекулярные вещества, но и высокомолекуляр­ные белки плазмы крови.

Снижение общего количества белка в сыворотке крови происходит в первую очередь за счет белков с низкой молекулярной массой — альбуминов (менее 35 г/л, иногда до 15 и даже 8—10 г/л). Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления плазмы крови, а также снижение его транспортной функции как переносчика ряда веществ, в том числе гормонов, микроэлементов и многих лекарственных препаратов.

В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль:

1. Усиленное поступление белка в отечную жидкость.

2. Повышенные потери белков через кишечник.

3. Снижение синтеза отдельных белков в результате нарушения метаболиче­ских процессов.

Механизм развития генерализованных отеков при нефротическом синдроме аналогичен таковому при гипопротеинемии любого генеза (например, при ги­попротеинемии в результате нарушения белково-синтетической функции печени при печеночной недостаточности).

Гипопротеинемия и снижение онкотического давления крови (гипоон­кия) согласно закону Стерлинга для микроциркуляторного русла ведут к возрас­танию гидростатического давления крови и, соответственно, объема фильтрации на артериальном участке капилляров и уменьшению объема реабсорбции — на венозном.

В результате происходит перераспределение объемов плазмы и интерстициальной жидкости. Жидкая часть плазмы с небольшим содержанием белка задержи­вается в интерстициальном пространстве. Формируются отеки.

При этом венозный возврат к сердцу уменьшается. Вследствие уменьшения ОЦК и венозного возврата к сердцу уменьшается МОК, что приводит к сниже­нию АД. В результате снижается возбуждение аортальных барорецепторов и снижается их тормозящее влияние на САС, следствием чего является ее актива­ция. Это приводит к спазму артериол почек и снижению почечного АД. В ответ на уменьшение давления в приносящей артериоле клубочка почек клетки ЮГА (гранулярные клетки) увеличивают продукцию ренина, что запускает весь РААС-АДГ-механизм. В результате происходит задержка натрия и воды в орга­низме. Замыкается порочный круг, усугубляющий отеки.

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) является частым, но необязатель­ным признаком нефротического синдрома. Патогенез появления гиперлипидемии сложен, в основном связан с вторичным увеличением липопротеинов в пе­чени (в связи с торможением синтеза белков), а также со снижением их катабо­лизма. Липидемия приводит к липидурии, так как почечная мембрана становится проницаема не только для белков, но и для липидов.

Ведущее звено патогенеза нефротического синдрома — сниженная способ­ность фильтрационных барьеров клубочков не пропускать в состав ультрафиль­трата белки плазмы крови с молекулами промежуточной массы (40—200 kD). В результате организм теряет с мочой альбумины, иммуноглобулины, некото­рые из факторов свертывания крови, эритропоэтин и белки — переносчики гор­монов, а также протеины-ингибиторы свертывания (антитромбин III, белки С и S). Потери данных протеинов с мочой обусловливают нормохромную, нормоцитарную анемию, гиперкоагулемию (патологически высокую свертываемость крови), эндокринопатии. У больных с нефротическим синдромом выявляют клинически незначимый гипогонадизм, как следствие потерь вместе с белка­ми — переносчиками андрогенов и эстрогенов. Потеря с мочой переносчика кальцитриола, обусловливает соответствующий гиповитаминоз, а вернее эндокринопатию вследствие недостаточного действия на клетки-мишени витамин-Д-гормона. Гиперкоагулемия у больных нефротическим синдромом может быть следствием компенсаторного (в ответ на гипоальбуминемию) роста содер­жания в плазме крови белков, связывающих ингибиторы свертывания крови и не попадающих в состав ультрафильтрата при нефротическом синдроме.

Основная масса белков, теряемых с мочою при нефротическом синдроме, синтезируется в печени. Гипоальбуминемия и падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови служат стимулами для роста образования в печени альбумина и других протеинов, которые организм теряет вместе с мочой. Кроме того, в печени растет синтез тех протеинов, которые при нефротическом синдро­ме не попадают в состав ультрафильтрата (аполипопротеины В, Е, фибриноген и др.). Это обусловливает гепатомегалию, которую клинически определяют уже через несколько дней после возникновения нефротического синдрома.

Общее число осмолей, циркулирующих с кровью и не мигрирующих в интерстиций, у больных с нефротическим синдромом является патологически низким, так как компенсация гипоальбуминемии усиленным синтезом в печени протеи­нов с молекулами больших размеров, чем молекулы альбуминов, не восстанав­ливает нормальной осмоляльности плазмы крови. Потери альбуминов с мочой при нефротическом синдроме всегда преобладают над их синтезом в печени. В результате концентрация альбуминов в плазме крови у больных нефротиче­ским синдромом обычно ниже величины, составляющей 25 % нормальной. Ги­поальбуминемия у больных нефротическим синдромом развивается, несмотря на компенсаторное снижение их катаболизма.

Лечение острого нефротического синдрома сводится к терапии основного за­болевания, осложнившегося поражением почек. В случае затянувшейся олигурии или анурии во избежание развития уремии показан перитонеальный диализ или гемодиализ.

Терапия хронического нефротического синдрома включает терапию основ­ного заболевания. Дополнительно назначают диету, богатую белком, с ограни­чением хлорида натрия. В последнее время основное место в лечении нефроти­ческого синдрома занимают кортикостероидные препараты и иммунодепрессивные средства. При выраженных отеках назначают мочегонные средства.