Постренальная опн.

Чаще всего обусловлена острой обструкцией мочевых путей:

*поражение мочеточников:

-обструкция (камень, сгустки крови, некротический папиллит);

-сдавление (опухоль, забрюшинный фиброз);

*поражение мочевого пузыря:

-камни, опухоль, шистосомоз, воспалительная обструкция шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы;

-нарушения иннервации мочевого пузыря: поражения спинного мозга, диабетическая нейропатия;

*стриктура уретры.

Для развития постренальной ОПН при хронических заболеваниях почек нередко достаточно односторонней обструкции мочеточника. Постренальная ОПН при односторонней обструкции мочеточника обусловлена спазмом приносящих артериол вследствие резкого подъема внутриканальцевого давления, повышения уровня ангиотензина-II и тромбоксана А-2 крови.

Другие причины обструкции мочевых путей: некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинного мозга, диабетическая нейропатия.

При некротическом папиллите (некрозе почечных сосочков) бывает как постренальная, так и ренальная ОПН. Чаще встречается постренальная ОПН вследствие обструкции мочеточников некротизированными сосочками и сгустками крови при диабете, аналгетической нефропатии, алкогольной нефропатии, серповидно-клеточной анемии. Течение постренальной ОПН при некротическом папиллите обратимое.

В то же время ренальная ОПН вследствие острого тотального некротического папиллита, осложняющего гнойного пиелонефрита, часто переходит в необратимую почечную недостаточность.

Опн при полиорганной недостаточности.

ОПН при полиорганной недостаточности выделяют ввиду крайней тяжести прогноза и сложности лечения. Для синдрома полиорганной недостаточности характерно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью. Осложняет острый сепсис (чаще грамотрицательный), фульминантные инфекции, тяжелые отравления, декомпенсированный портальный цирроз печени, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, некротизирующие ангииты, множественная травма, панкреатонекроз. Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности играют эндотоксинемия и эндотоксический шок.

4.2.Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это постепенно нарастающее по тяжести нарушений метаболизма и симптомов уремии патологическое состо­яние организма, в основе которого лежит прогрессирующее снижение числа нормальных структурно-функциональных элементов почек (нефронов) и свя­занное с ним падение скорости клубочковой фильтрации.Одновременно падает экскреция прото­нов вместе с фосфатным и другими анионами. Все это обуславливает метаболи­ческий ацидоз при высоком анионном пробеле плазмы, который растет из-за за­держки при низкой скорости клубочковой фильтрации во внеклеточной жидкости фосфатного и сульфатного анионов.

Азотемия — рост содержания азота мочевины в крови и креатинина в сыво­ротке, который у больных с хронической почечной недостаточностью еще не проявляет себя клиническими признаками уремического синдрома.

Уремия — это азотемия, которая проявляет себя уремическим синдромом. Скорость клубочковой фильтрации может снижаться бессимптомно на 90 % от исходного нормального уровня. Уремический синдром развивается тогда, когда скорость клубочковой фильтрации падает до уровня 10 мл/мин и ниже.

Повреждения почек как причину хронической почечной недостаточности обуславливают заболевания разного генеза: диабет, гипертоническая болезнь как причина нефросклероза, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, кистозная болезнь почек, и др. Наиболее частая причина хронической почечной недостаточности — это инсулинозависимый сахарный диабет как причина диабетической микроангиопатии на уровне почек (диабетическая нефропатия). Морфопатогенез диабетиче­ской нефропатии составляет очаговый и распространенный склероз почечных клубочков. Первый из признаков диабетической нефропатии — это появление в моче небольших количеств альбумина (микроальбуминемия). В дальнейшем протеинурия может даже обусловить нефротический синдром. Вскоре после по­явления протеинурии возникает азотемия, которая в среднем через 4—5 лет трансформируется в уремию. Итогом диабетической нефропатии является бо­лезнь почек терминальной стадии. Инсулинозависимый сахарный диабет вызы­вает диабетическую нефропатию у трети больных. При неинсулинозависимом сахарном диабете также может развиться диабетическая нефропатия.

Хроническая артериальная гипертензия — это вторая по частоте причина хронической почечной недостаточности. Морфопатогенез диабетической нефро­патии складывается из утолщения стенок почечных артериол. Утолщение почеч­ных артериол — это отчасти результат влияния повышенной концентрации ангиотензина II как фактора клеточного роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки в крови больных эссенциальной артериальной гипертензией. Почечная недостаточность вследствие хронической артериальной гипертензии прогресси­рует медленно. Первыми признаками почечной недостаточности вследствие пер­вичной артериальной гипертензии являются незначительная протеинурия и не­большое увеличение осадка мочи.

Гломерулонефриты — третья по частоте причина хронической почечной не­достаточности. У части больных хроническую почечную недостаточность с рис­ком развития болезни почек терминальной стадии обуславливают системная красная волчанка и синдром Гудпасчера. Поликистозная болезнь почек (одна из причин хронической почечной недостаточности) — это моногенная болезнь, ко­торая наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Хронический интерстициальный нефрит — это результат действия на парен­химу почек таких экзогенных ядов, как свинец и другие (некоторые анальгетики).

Под болезнью почек конечной стадии (итог развития хронической почеч­ной недостаточности) понимают декомпенсированную стадию хронической по­чечной недостаточности, которую у 30 % больных обуславливает диабетическая нефропатия. Морфопатогенез болезни почек конечной стадии складывается из пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки, которая обуслав­ливает обтурацию почечных микрососудов. При этом стимулом пролиферации гладкомышечных клеток является ишемия. Кроме того, морфопатогенез в дан­ном случае характеризуют венозный тромбоз, пролиферация гранулярных кле­ток стенок артериол и эпителиоцитов капсулы Боумена.

Разные заболевания повреждают нефроны по-разному, то есть вначале под­вергают патологическим изменениям какой-либо определенный сегмент нефрона. В уровне нефрона всегда снижает клубочковую фильтрацию, и в последующем нефроны организуются (замещаются коллагеном). В результате оставшиеся нефроны функционируют более интен­сивно, чтобы компенсировать потерю структурно-функциональных единиц по­чек (гипотеза интактного нефрона). Для компенсаторного усиления функции на уровне интактных нефронов возрастают их масса и размеры, экскреция осмолей одним нефроном. Рост экскреции осмолей одним интактным нефроном не воз­можен без усиления скорости клубочковой фильтрации, которая растет через спазм эфферентных артериол. Спазм эфферентных артериол через повышение гидростатического давления в клубочках нефронов вызывает повреждения их клеточных элементов (фокальный гломерулосклероз), что повреждает интакт- ные нефроны и обуславливает прогрессирование падения скорости клубочковой фильтрации всех почек и хронической почечной недостаточности. Данный пато­генетический механизм как частный случай механотрансдукции получил назва­ние гиперфильтрации.

Кроме гиперфильтрации в развитии хронической почечной недостаточности предположительно играет роль действие таких патогенетических механизмов, как отложение в клубочках липидов, а также захват макромолекул клетками мезангия как причина патологических изменений ранее интактных нефронов.

Несмотря на то что так называемый «уремический токсин» до сих пор не идентифицирован, самыми ранними симптомами уремии являются признаки эндотоксикоза: утомляемость, нарушенный сон, сниженный аппетит, тошнота и рвота. Токсемия при уремическом синдроме оказывает негативное влияние на центральную нервную систему. В результате снижается порог судорожной реак­ции. Низкий порог судорожной реакции у больных с уремией обуславливает тремор и выраженные судороги. Кроме того, уремический синдром характеризу­ет депрессия когнитивных функций. Тяжесть расстройств интегративных функ­ций нервной системы по мере нарастания уремии прогрессирует от умеренных патологических изменений электроэнцефалограммы до комы. Длительная уре­мия вызывает дисфункции на уровне афферент в составе периферических нер­вов (периферическая сенсорная нейропатия).

Дефицит эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточно­стью служит причиной нормохромной и нормоцитарной анемии. Эндотоксикоз при уремии вызывает патологические изменения функционального состояния тромбоцитов, что обуславливает геморрагический диатез. Уремический эндо­токсикоз снижает эффективность неспецифической иммунной защитной реак­ции фагоцитоза нейтрофилами, что отрицательно влияет на резистентность по отношению к инфекции.

По мере снижения общего числа нормальных клеточных элементов почек в них падает образование (витамин-О)-гормона (кальцитриола). Это снижает всасывание кальция из просвета кишечника у больных с уремическим синдро­мом. Одновременно во внеклеточной жидкости в результате падения скорости клубочковой фильтрации возрастает концентрация фосфатных анионов. Фос­фатные анионы связывают во внеклеточной жидкости свободные ионы кальция. Образующаяся соль выпадает в осадок в мягких тканях, что служит причиной их оссификации. Низкая концентрация свободных ионов кальция в циркулирую­щей плазме крови служит причиной усиленной секреции паратгормона, то есть развивается вторичный гиперпаратиреоз. Высокая действующая концентрация паратгормона повышает активность остеокластов таким образом, что развивает­ся почечная остеодистрофия, то есть патологическое снижение жесткости длин­ных трубчатых костей при образовании в них патологических полостей.

Протеинурия — это патологическое состояние вследствие потерь с мочой за сутки более чем 150 мг белка. Массивная протеинурия — потеря за сутки с мо­чой более чем 3,5 г белка. Протеинурия — следствие повреждения барьера меж­ду просветом капилляров нефрона и его «мочевым пространством» (фильтраци­онного барьера почечных клубочков), в результате которого белки попадают из крови капилляров клубочков в состав ультрафильтрата и конечной мочи.

При заболеваниях, в основе которых лежит в основном повреждение каналь­цев нефрона (интерстициальный нефрит и др.) снижается реабсорбция из про­света канальцев низкомолекулярных белков сыворотки крови (бета-два-микроглобулины, лизоцим и др.), которые в физиологических условиях свободно по­падают в состав ультрафильтрата клубочков. В результате низкомолекулярные белки появляются в составе конечной мочи (канальцевая протеинурия). При этом существенно не возрастает перемещение в ультрафильтрат альбуминов плазмы крови, и больной теряет с мочой за сутки 1—3 г белка. Компенсаторно, в ответ на потерю с мочой низкомолекулярных белков, в ней возрастает содержание миоглобина, белка Бенс-Джонса (димер, состоящий из двух легких цепей). В резуль­тате коллоидно-осмотическое давление плазмы крови не снижается.

Если рост гидростатического давления в капиллярах почечных клубочков (артериальная гипертензия, увеличение объема внеклеточной жидкости, ком­пенсаторный спазм эфферентных артериол почечных клубочков интактных нефронов при хронической почечной недостаточности и др.) обуславливает пре­обладание ультрафильтрации в почечных клубочках над общей реабсорбцион- ной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют филь­трационной.

Когда патологический процесс на уровне почечных клубочков повреждает преимущественно гликосиало-протеиновое покрытие подоцитов почечных клу­бочков, то отрицательно заряженные полианионные гликопротеины на поверх­ности подоцитов своими зарядами не отталкивают отрицательно заряженные белки плазмы крови (альбумины и др.), и данные протеины попадают в состав ультрафильтрата и мочи.

Базальная мембрана почечных клубочков препятствует попаданию в состав ультрафильтрата молекул с относительной молекулярной массой, большей, чем 100 000 (выше, чем у молекул альбуминов). Когда патологические изменения (повреждения) фильтрационного барьера клубочков захватывают базальную мембрану, то данные белки появляются в моче.

При патологических изменениях третьего элемента фильтрационного барье­ра почечных клубочков, эндотелия почечных капилляров, задерживающего клетки крови, в моче появляются эритроциты, то есть возникает гематурия.

Болезни почек, разрушающие фильтрационные барьеры клубочков (гломерулонефриты и др.) вызывают протеинурию, которую определяют как клубочковую.