Ишемия миокарда.

«Оглушенный» миокард - преходящая, но относительно длительная постишемическая его дисфункция (депрессия, т е снижение сократимости) на фоне снижения кровотока, которое носит транзиторный характер Это умеренное поражение миокарда без гибели его клеток, приводящее к дисфункции миокарда. Оглушенный миокард - многофакторный процесс и острое состояние, когда миокарду для нормализации функции необходимы часы, дни, несмотря на то, что коронарный кровоток восстановился (в условиях покоя он нормальный). «Оглушенность» миокарда может формироваться в условиях недостаточности сердца (НС) (на фоне повторных эпизодов ишемии, но без необратимого повреждения ткани) или после тромболизиса при ИМ (когда кровоток быстро восстанавливается). Обычно при отсутствии обширного ИМ сократимость восстанавливается в течение нескольких последующих дней.

Для «Спящего» («гибернирующего») миокарда характерна персистирующая, длительная дисфункция вследствие частых, повторных эпизодов или хронической ишемии. Последняя развивается на фоне выраженного стеноза коронарной артерии и представляет собой хроническое снижение кровотока в период физической нагрузки (ФН) (затем и в покое), но достаточное для поддержания жизнеспособности тканей. «Гибернация» миокарда - это целый диапазон приспособительных реакций. Сердце приспосабливает свои метаболические потребности к имеющемуся кровотоку, идет «согласование» сократимости миокарда с кровотоком.

Феномен no-reflow. Своевременная и успешная реваскуляризация коронарной артерии (КА) при остом коронарном стенозе (ОКС) - залог восстановления нормального кровотока в сердце и предупреждения некроза миокарда (или уменьшения его поражения). Восстановление кровотока по эпикардиальной КА - не всегда является адекватной реперфузией миокарда. Причиной является обструкция микрососудистого русла, одно из проявлений феномена no-reflow. Феномен no-reflow - отсутствие адекватного кровотока на уровне тканей после успешной реканализации инфаркт-связанной артерии. Феномен не специфичен для КА. Наблюдается в др. органах и тканях, в т.ч. в системе кровоснабжения головного мозга. Термин предложен учеными, исследовавшими особенности восстановления кровоснабжения мозга после церебральной ишемии (G. Majno et al., 1967). Изучался феномен в 60-70-х гг., описан в различных экспериментальных исследованиях для головного мозга, почек, кожи, а позже и миокарда (R.A. Kloner, C.E. Ganote, R.B. Jennings, 1974).

Причины феномена no-reflow. Нарушения микроциркуляции:

- эндотелиальная дисфункция в артериолах и капиллярах,

- отек перикапиллярных тканей,

- микроэмболизация атероматозными и тромботическими массами,

- воспалительная реакция в ответ на ишемию,

- функциональные нарушения автономной вегетативной нервной системы сердца (сосудистый спазм, шунтирование крови).

Механизм микроэмболизации микроциркуляторного русла заключается в изменениях, связанных с вмешательством с целью реваскуляризации (фармакологической или механической). Активное разрушение атеросклеротической бляшки и фрагментация пристеночного тромба на ее поверхности во время процедуры реваскуляризации и частички атероматозных и тромботических масс устремляются в дистальные сосуды, перекрывая доступ крови в капилляры. Феномен no-reflow сложно отделить от реперфузионного повреждения миокарда, поскольку перфузия тканей частично все же восстанавливается, но в связи с воспалительными, гиперкоагуляционными и другими изменениями она имеет неадекватный характер и в ряде случаев развивается классическое реперфузионное повреждение ("оглушение" миокарда, реперфузионные аритмии и др.). Поэтому многие авторы относят no-reflow к формам реперфузионного повреждения миокарда, хотя патофизиологически он представляет собой просто отсутствие адекватной реперфузии на уровне тканей.