4. Выполнить самостоятельную работу.

Опыт №1 Определение билирубина в сыворотке крови больного желтухой

А. Прямая реакция Ван-ден-Берга

В пробирку наливают 0,5 мл исследуемой сыворотки крови и 1 мл дистиллированной воды. После тщательного перемешивания к жидкости добавляется 0,25 мл диазореактива Эрлиха. Если проба положительная, появляется розовая или красноватая окраска. Иногда окрашивание жидкости происходит не сразу, а спустя 3-5 минут.

Непрямая реакция Ван-ден-Берга

В центрифужную пробирку наливают 1 мл сыворотки крови и 2 мл этилового спирта. Тщательно перемешивают и центрифугируют в течение 10 минут при 1500 об/мин. Прозрачную жидкость отсасывают в другую пробирку и добавляют 0,25 мл диазореактива Эрлиха. Проба считается положительной при появлении более или менее интенсивной красноватой окраски.

Б. Метод Йендрашека

Общий билирубин. В пробирку вносят 0,5 мл сыворотки, 1,75 мл кофеинового реактива и 0,25 мл диазореактива.

Прямой билирубин. В пробирку вносят 0,5 мл сыворотки, 1,75 мл физиологического раствора и 0,25 мл диазореактива.

Непрямой билирубин. Определяется по разности между общим и прямым билирубином.

Опыт № 2 Определение билирубина в моче больных желтухой

А. В пробирку наливают 0,5 мл реактива Эрлиха. Затем добавляют 3-5 капель исследуемой мочи, взбалтывают. При наличии билирубина в моче жидкость окрашивается в красный цвет.

Б. На 3-5 мл мочи осторожно наслаивают раствор Люголя. В присутствии желчных пигментов появляется зеленое кольцо.

Опыт № 3 Влияние желчи на скорость двигательного рефлекса у лягушки

Лягушку декапитируют и, не разрушая спинного мозга, подвешивают за нижнюю челюсть на штативе при помощи зажимов Кохера. Затем определяют время, спустя которое возникает двигательная реакция на раздражение лапки кислотой. Для этого лапку лягушки опускают в баночку с 2% раствором соляной кислоты. Раздражение кислотой следует повторять несколько раз. После каждой аппликации необходимо тщательно отмыть лапку водой. Средний латентный период определяют после нескольких повторных раздражений. Затем под кожу спины вводят 0,5-1 мл цельной желчи. Через 10 минут после введения желчи повторяют опыт с раздражением кислотой. По результатам, полученным до и после введения желчи, устанавливают изменение латентного периода двигательного рефлекса.

Опыт № 4 Общетоксическое действие желчи на организм

Лягушке в лимфатический мешок вводят 1,5-2 мл желчи. В течение занятия наблюдают за общим состоянием животного.

В чем заключается общетоксическое действие желчи на организм?

5. Решить ситуационные задачи и оформить протоколы опытов.

Задача 1

Больной З.,40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, вялость, кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов, тошноту, рвоту. Больной отмечает задержку газов, метеоризм, обесцвеченный стул и темную пенистую мочу.

При лабораторном исследовании получены следующие данные:

общее содержание в сыворотке крови билирубина- 65 мкмоль/л, прямого билирубина -50 мкмоль/л. В моче и кале отсутствует стеркобилин.

1) Определите вид желтухи у данного больного?

2) Объясните механизмы кожного зуда и метеоризма?

Эталон ответа:

1) Механическая желтуха (гипербилирубинемия за счет фракций прямого билирубина; билирубинурия, ахолия).

2) Кожный зуд вызван раздражением рецепторов солями желчных кислот, находящихся в крови (холемия). Метеоризм возникает вследствие активации бродильных процессов в кишечнике, т. к. в результате ахолии отсутствует бактерицидное действие желчных кислот.

Задача 2

Больной ребенок, 5 лет, поступил в клинику с высокой температурой, рвотой и болями в животе.

При осмотре: ребенок вялый, заторможен, желтушное окрашивание кожи, на коже – петехии, печень значительно увеличена, плотная, чувствительна при пальпации. Селезенка увеличена. Пульс 100 ударов в минуту. В сыворотке крови: содержание общего билирубина- 170 мкмоль/л, прямого билирубина- 15 мкмоль/л, повышение свободных аминокислот. Содержание мочевины – 1,5 ммоль/л. Моча: пенистая, обнаруживается уробилин билирубин. Кал светлый.

1)Определите вид желтухи у данной больной.

2) Объясните механизмы отмеченных изменений.

Эталон ответа

:1) Паренхиматозная желтуха, возможно инфекционный гепатит, (гипербилирубинемия за счет фракций непрямого и прямого билирубина, уробилин - и билирубинурия).

2) Лихорадка, рвота, боли, увеличение печени и селезенки – проявление основного заболевания. Вялость и заторможенность – результат действия желчных кислот на ЦНС. Тахикардия – следствие лихорадки. Увеличение непрямого билирубина в крови происходит вследствие недостаточности ферментативных процессов в поврежденном гепатоците. Прямой билирубин в крови – следствие нарушения «полярности» печеночной клетки. Повышение содержания аминокислот и понижение мочевины в крови – результат нарушения белкового обмена в печени. Пенистость мочи – вследствие присутствия в ней поверхностноактивных веществ (холалурия). Светлый кал из-за нарушения выделения желчных пигментов с желчью.

Задача 3.

Больная М., 33лет, поступила в больницу с подозрением на болезнь Боткина. Больная в течение месяца до госпитализации отмечала общую слабость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула и мочи. Некоторые данные биохимического анализа крови, мочи и кала: содержание в сыворотке крови билирубина – 180 мкмоль/л (реакция с дизреактивом Эрлиха непрямая). В моче увеличено содержание стеркобилина.

1) Определите вид желтухи у данной больной.

2) Объясните механизмы отмеченных изменений.

Эталон ответа::

1)Гемолитическая желтуха (гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина), уробилинурия, увеличение выделения стеркобилина с калом.

2) Слабость, одышка, тахикардия - признаки анемии. Вследствие повышенного распада эритроцитов и освобождения избытка гемоглобина происходит накопление желчных пигментов крови ( непрямой билирубин и уробилиноген), которые печень не успевает конъюгировать и выводить их с мочой ( уробилин) и с калом ( стеркобилин).

Задача 4

У больного выявлены следующие изменения: гипербилирубинемия (непрямой билирубин – 28,3 мкмоль/л), уробилиногенемия, стеркобилин- и уробилиногенурия (5,48 мкмоль/л, сут), гиперхоличный кал.

1) Определите вид желтухи, для которой характерны такие нарушения.

2) Объясните их патогенез.

Эталон ответа

1) Гемолитическая желтуха

2) Качественных нарушений нет. Наблюдается только количественный рост содержания их в соответствующих средах.

Задача 5

У больного определена гипербилирубинемия (прямой билирубин -6,7мкмоль/л), билирубинурия, холалемия, холалурия, ахолия, гиперхолестеринемия ( 13 ммоль/л).

1) Определение вид желтухи, для которого характерны такие отклонения.

2) Объяснить патогенез наблюдаемых нарушений.

Эталон ответа

1) Механическая желтуха.

2) Прямой билирубин определяется в крови вследствие нарушения естественного желчеотделения при обтурации желчных протоков и проникновения всех компонентов желчи в лимфу и кровь. Прямой билирубин и желчные кислоты проникают через почечный барьер: билирубинурия и холалурия. Непоступление желчных пигментов в кишечнике определяет ахолию и отсутствие уробилина в моче.

Задача 6.

Пациент С, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье постоянного характера, диспептические расстройства, общую слабость, быструю утомляемость. В трёхлетнем возрасте перенёс желтуху неизвестной этиологии.

Объективно: кожные покровы и склеры желтушны; печень увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезёнка значительно увеличена. Кал обычного цвета.

Результаты лабораторного исследования:

Анализ крови: лейкоциты 3,7-10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей; СОЭ — 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 8 г%, альбумин 5,2 г%, общий билирубин 5,8 мг%, глюкоза 115 мг%.

1. Каков характер и происхождение возможных диспептических расстройств при заболеваниях печени?

2. Может ли желтушное окрашивание кожи не сопровождаться кожным зудом?

3. Могут ли диспептические расстройства, желтуха, увеличение печени быть патогенетически связаны в единое целое? Всегда ли это свидетельствует о непосредственном поражении печени?

4. Можно ли утверждать, что у данного пациента нарушены функции печени? Если да, то какие?

5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для определения существа процесса и его патогенеза?

6. Можно ли по объективным данным исключить прямое поражение печёночной ткани?

7. Какой тип желтухи развился у больного?

8. Каково её происхождение?

Эталон ответа

1. Диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, сухость во рту, неустойчивый стул, метеоризм и др.) закономерно возникают при нарушении желчеобразовательной и жел-чевыделительной функции печени.

2. Может, когда нарушение обмена билирубина не сопровождается нарушением желчевыделительной функции печени (например, при энзимопатических и гемолитических желтухах).

3. Да, могут. Желтуха, увеличение печени и отдельные диспептические расстройства весьма часто взаимосвязаны, как и в данном случае.

4. Прямых признаков нарушения функции печени у данного пациента нет. Все основные функциональные показатели в норме, за исключением общего билирубина. Гепатолие-нальный синдром и желтушность могут быть как при поражении печени, так и без её поражения.

5. Дополнительные данные:

1) анализ крови:

а) НЬ 92 г/л, эритроциты 3,15-10¹²/л, ретикулоциты 15%;

б) мазок крови: выраженный анизоцитоз, пойкилоци- тоз, микроцитоз, сфероцитоз;

в) осмотическая резистентность эритроцитов снижена;

2. биохимический анализ крови: прямой билирубин 0,25 мг%, ACT, АЛТ 12 ME, холинэстераза в норме;

3. анализ мочи: диурез 1450 мл/сут, плотность 1,028, цвет тёмный; белок, сахар не обнаружены; реакция на НЬ по­ложительная, жёлчные пигменты (уробилиноген) — нет.

4. УЗИ: печень незначительно увеличена, жёлчный пузырь без особенностей, признаков холестаза нет.

6. С учётом дополнительных данных — да. Гипербилируби-немия обусловлена увеличением непрямого билирубина; глюкуронизация билирубина, его выведение в жёлчь, захват уробилингена не нарушены. Сохранены и другие функции печени: синтез белка, холинэстеразы, участие в обмене углеводов. Нормальный уровень печёночных ферментов в крови, нормальная лейкограмма и СОЭ позволяют исключить альтерацию гепатоцитов.

7. Методом исключения можно считать эту желтуху надпечёночной. Это подтверждается наличием умеренной нормохромной анемии гиперрегенераторного типа. В её основе может лежать гемолиз эритроцитов.

8. Есть основания считать, что имеющаяся анемия гемолитического типа. Доказательством тому служат наличие в мазке типично изменённых эритроцитов, низкая осмотическая резистентность эритроцитов, наличие НЬ в моче. Совокупность гематологических признаков и клинических проявлений позволяет считать, что у больного развилась гемолитическая наследственная анемия (Минковского—Шоффара).

Задача 7. Проведите дифференциальную диагностику желтух

Анализ мочи 1. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин ++++, уробилин отрицательный, стеркобилин кала отрицательный.

Анализ мочи 2. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1010, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин +++, уробилин +++.

Анализ мочи 3. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1020, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин отрицательный, уробилин ++++.

Ответ: 1 – механическая желтуха, 2 – паренхиматозная желтуха, 3 – гемолитическая желтуха